01 Aug

【跟着黄博士学看病01–100总会】｜真实病例与临床诊断思维

by PhD.Win In: 黄博士临床随笔 - 0 Comment

跟着黄博士学看病

我准备写100篇《跟着黄博士学看病》。

现在，这个系列刚刚写到第20多篇。为什么要给自己定下100篇这个目标？因为我想把自己四十多年临床工作中，面对病人时怎样询问、怎样检查、怎样分析、怎样排除，最后怎样作出判断的过程，一篇一篇记录下来。

这些文章不是疾病科普，也不是针灸处方汇编，更不是告诉大家某一种病应该扎哪几个穴位。

我真正想写的，是“看病”这件事本身。

病人来到诊室，往往只会告诉医生：“我的肩膀疼”“我的腰疼”“我的膝盖疼”。但是，对医生来说，知道哪里疼，只是诊断的开始。接下来还要判断：疼痛真正来自哪里？是局部组织的问题，还是其他部位引起的牵涉痛？是肌肉、肌腱、关节的问题，还是神经受到刺激或卡压？是适合针灸治疗的功能性问题，还是需要先做进一步检查，甚至及时转诊？

同样一个部位疼痛，背后的原因可能完全不同；看起来相似的两个病人，治疗方向也可能完全相反。

因此，临床上最重要的，常常不是“用什么方法治疗”，而是“在治疗之前，能不能把问题判断清楚”。

在这个系列中，我会尽量通过一个个真实的临床病例，记录自己当时的思考过程：病人说了什么；哪一句话引起了我的注意；我最初考虑哪些可能；为什么要继续追问；检查的方向是怎样确定的；哪些判断得到支持，哪些判断被排除；最后为什么选择这样治疗，或者为什么决定暂时不治疗。

我一直认为，病史不是病人说什么，医生就简单记录什么。医生心中必须先有几个可能的方向，再通过有目的的提问寻找线索。病史决定检查的方向，检查则用来验证或者推翻最初的判断。

不同的医生面对同一个病人，可能会问出不同的病史，选择不同的检查，最后得出不同的判断。真正拉开临床差距的，往往不只是掌握了多少种治疗方法，而是能不能从复杂、零散，甚至互相矛盾的信息中，找到最有价值的线索。

这些文章也不会把每一个病例都写成标准答案。

真实的临床并不像教科书那样整齐。病人的描述可能不完整，症状可能并不典型，影像报告也不一定能够解释全部问题。医生只能根据当时掌握的信息，不断提出假设、寻找证据、比较排除，并随着病情的变化修正自己的判断。

有些病人经过治疗后很快改善；有些病人走过许多弯路，才找到真正的问题；也有一些病人，我最终没有马上做针灸，而是建议他先去看家庭医生、接受影像检查，或者到医院进一步诊治。

因为一名临床医生不仅要知道自己能够做什么，更要知道自己不能做什么，什么时候应该治疗，什么时候应该停下来，把病人引向更合适的下一步。

《跟着黄博士学看病》主要写给学习中医、针灸和临床医学的同行，也写给希望了解医生怎样分析病情的普通读者。

我不希望大家读完以后，只记住某一个穴位或者某一种“绝招”。我更希望这些病例能够让我们养成一种习惯：在治疗之前多问一句——这个症状真正的来源在哪里？还有没有其他可能？现有的证据，是否足以支持我们的判断？

从第1篇到第100篇，这不会是一部按照病名编排的教科书，而是一份不断积累的临床思考记录。