昨天门诊来了一位中年男性患者。

两周前，他在花园干活时突然把腰扭了一下。从那以后，右侧腰部一直疼，疼痛可以放射到腹股沟，有时候还能放射到右侧大腿。走路疼，抬腿疼，翻身也疼。

有意思的是，昨天他的疼痛突然减轻，只剩下两三分，他还以为自己快好了。没想到今天早晨起床以后，疼痛又恢复到和刚发病时一样严重，于是来到诊所。

听完病史以后，我脑子里第一个想到的是腰大肌。因为腰大肌的问题，经常会出现腰痛、腹股沟疼痛以及抬腿疼痛，这些表现和他的主诉非常接近。

第一个检查，让我更加相信自己的判断

我先让病人仰卧，检查腹部。结果发现，右侧腰大肌区域压痛非常明显，病人形容疼痛几乎达到十分。

检查到这里，我心里基本认为自己的判断是对的。如果此时停止检查，我很可能已经开始按照腰大肌损伤进行针灸治疗了。

但看病不能只看第一个阳性体征。一个阳性体征，只能说明这里有问题，并不能说明病因一定就在这里。

第二个检查，却让我停了下来

按照平时的习惯，我继续让病人翻身，再检查后背。结果发现，右侧肾区附近，也就是腰椎 L2 到 L4 旁边区域，压痛比腹部更严重。轻轻按压，病人已经疼得受不了，一个大男人都差点疼哭。

与此同时，我又重新检查了腰椎活动。奇怪的是，他前屈只有最后一点点疼，后伸几乎不疼，侧弯也没有明显受限。

这些检查结果开始和我原来的判断出现矛盾。

如果真的是严重的腰大肌损伤，为什么腰椎活动几乎正常？为什么后侧肾区附近的压痛反而比前面腰大肌区域的压痛更明显？

这时候，我没有继续往原来的思路走，而是停下来重新思考。

重新整理整个病例

我先想到的是神经性疼痛，比如神经根刺激，或者带状疱疹前驱期。进一步检查后，没有发现支持这些诊断的体征，没有感觉减退，也没有感觉过敏，没有皮肤异常，因此这些可能性逐渐往后排。

随后，我又考虑腰椎小关节紊乱。但是病人的压痛区域并不是一个典型的小关节压痛点，而是一大片区域；腰椎后伸没有明显诱发疼痛，叩击椎旁也没有诱发出典型疼痛，这些又和典型小关节紊乱并不一致。

这时候，我开始想到另外一种可能。

会不会真正的问题不是肌肉，而是肾脏或者输尿管？

于是，我再次检查肾区。结果轻轻叩击、按压，病人的疼痛达到十分。

这个体征，让我彻底改变了原来的诊断方向。

腰大肌压痛，不一定就是腰大肌的问题

这个病例让我再次提醒自己一件事情。

腹部压到腰大肌区域出现明显压痛，并不一定说明腰大肌本身出了问题。

腰大肌位于后腹膜，周围有很多重要组织。如果肾脏、输尿管或者后腹膜周围组织出现问题，同样可能刺激这一片区域，引起腰痛、腹股沟放射痛，甚至出现腰大肌区域明显压痛。

也就是说，压痛的位置在腰大肌，并不代表真正的病因就在腰大肌。

一个阳性体征，可以支持很多不同的诊断。

真正重要的是，把所有检查结果放在一起综合判断，而不是抓住一个阳性体征，就认为诊断已经成立。

为什么我最后没有继续针灸？

最后，我建议病人直接去急诊进一步检查。

先做尿检，再由急诊医生判断是否需要超声检查或其他影像学检查，把肾脏及输尿管相关疾病先排除。

如果检查没有发现问题，再回来按肌肉骨骼疼痛继续治疗，完全来得及。

我并没有告诉病人一定是肾结石，也没有告诉病人一定不是腰大肌问题。我只是觉得，在继续针灸之前，这种情况必须先排除这些急症。

针灸可以治疗很多腰痛，但医生首先要判断，这个腰痛是不是适合针灸。

有些时候，医生最重要的决定，不是做什么治疗，而是决定先不做治疗。

黄博士临床体会

这个病例给我的体会有两点。

第一，病人虽然是因为腰痛、腰腿痛来找我针灸，但在没有把问题判断清楚以前，我宁愿先不针灸。先排除需要急诊或影像检查的问题，再回来治疗，也完全来得及。

第二，也是更重要的一点：最初的判断不一定可靠。当检查中出现一个体征，明显不支持自己的诊断时，不要勉强把它解释成支持自己的判断。这个病人后背肾区叩压痛非常明显，腰椎活动却基本正常，这就不符合单纯腰大肌损伤的特点。

很多误诊，并不是因为医生不会检查，而是检查以后，仍然舍不得放弃自己最初的判断。这个病例最让我警觉的，不是腰大肌压痛，而是后侧肾区压痛更重。正是这个矛盾，让我没有继续针灸。

我一直认为，一个成熟的医生，不是在第一次就猜对诊断，而是在新的体征出现以后，有勇气及时修正自己的判断。因为医生真正面对的，从来不是教科书，而是一个一个真实的病人。

这，才是真正的临床思维。

后记

这位患者离开以后，我曾发信息想了解他的后续检查结果，但一直没有收到回复。后来我又打过电话，也没有联系上。

我猜测他可能已经返回澳洲，也可能只是联系不上，因此最终结果我并不知道。

所以，这个病例最后并没有一个“标准答案”。

我把它记录下来，并不是为了证明我的推理一定正确，而是想记录一次真实的临床思考过程。因为很多时候，临床工作本身就是在不断分析、不断修正判断，而不是每一个病例最后都会告诉你正确答案。

我想，这也是《跟着黄博士学看病》这个系列真正想分享的东西——

跟着黄博士学看病，学的不是一个病名，而是一种临床思维。

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如果您有反复腰痛、急性腰痛、腹股沟放射痛或不确定原因的腰背疼痛，建议先由合格医疗人员进行评估。针灸可以帮助很多肌肉骨骼相关疼痛，但在某些情况下，必须先排除肾脏、输尿管、神经或其他内科问题。

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