跟着黄博士学看病（24）在不可逆的病变里面，寻找可逆的病变

作者：黄文川博士｜Dr Win Huang

最近，我治疗了一位右膝外侧疼痛大约5年的患者。他的检查资料很多：MRI、X-ray、超声都做过，也看过专科医生。报告里可以看到外侧间室明显退行性改变、全层软骨损伤、半月板撕裂、滑膜炎、关节积液、Baker囊肿、髂胫束增厚，以及其他膝关节退变。除此之外，他还有右髋结构异常和L5/S1椎间盘膨出的既往病史。

说实话，第一次看完这些报告，我的感觉就是：头大。 如果报告上的每一个问题都要由我“治好”，那我几乎什么也做不了。

结构异常仍然存在，疼痛却可以改变

这个患者以前做过两次半月板手术，也接受过局部注射、针灸、理疗和脊椎调整。第二次手术以后，他有大半年的时间几乎不疼；以前也做局部注射，也能让疼痛明显减轻。说明治疗可以改变他的疼痛。

他的软骨损伤、骨关节退变、滑膜改变，并没有因为一次手术或一次注射就全部消失，可他的疼痛却能够明显改变。这至少说明一件事，疼痛的变化，并不一定要求所有结构异常同时被修复。

所以面对这样的患者，我首先要承认，有些结构性改变是真实存在的，有些甚至可能不可逆。针灸不能让明显损伤的软骨在几次治疗后重新长回来，也不能让退行性改变恢复到年轻时的状态。

但如果我们思考就停在这里，保守治疗也就没有空间了。而我在想在这些不可逆的病变里面，还有没有一些可以改变的东西？

疼痛规律，让我重新思考

患者是一名厨师，工作时需要长时间站立和走动。症状严重时，一天下来右膝外侧疼痛可以达到5–6/10。

但有一个现象让我产生了怀疑。他非常喜欢骑自行车，也经常去健身房。可是骑车和锻炼时，反而很少诱发他熟悉的右膝外侧疼痛。相反，长时间站立、开车、保持一个姿势不动，以及夜间休息时，疼痛有时更明显。

这样的疼痛规律，让我觉得不能只用报告上的固定结构损伤来解释。如果疼痛主要由半月板或软骨损伤决定，为什么骑车和锻炼不能稳定诱发，而某些静态负荷和持续姿势反而更容易让他疼？

这不能排除关节退变或关节内结构参与疼痛，也不能证明影像上的问题与疼痛无关，但至少提示影像还不能完整解释他现在的疼痛模式。

哪些线索值得追下去？

于是我回到体格检查。我让患者活动膝关节，也做了蹲起和单腿负荷。这些动作都没有明显诱发他平时熟悉的外侧膝痛。但按压右侧腘窝外侧沟时，患者疼痛接近10/10。

同时，他还有一个长期存在的症状，从小腿外上侧向下延伸的紧、酸、疼痛和不适，有时还涉及足部。患者自己一直把它称为“nerve pain”。

我还比较了双侧膝关节屈曲。在俯位下，足跟到臀部的距离（heel-to-buttock distance）左侧约5 cm，右侧约22 cm，差别非常明显。

这时，我手里已经有了几个重要线索，常规功能动作不能复制典型疼痛；腘窝外侧沟却有非常明显的压痛；同时存在向下延伸的神经样症状；右膝屈曲明显受限。

所以我的治疗重点，开始从MRI报告上的固定结构，转向膝关节后外侧，特别是腘窝外侧沟及周围软组织。我的思考是，这里可能存在明显的软组织高张力，以及一定程度的神经机械敏感性，参与了患者当前疼痛和活动受限的形成。

但这时候，它仍然只是一个假定。真正重要的是治疗以后的反馈。

治疗后的变化，要一项一项看

第一次治疗后，患者就觉得腿明显轻松。继续治疗以后，他原来工作一天可达到5–6/10的疼痛逐渐下降。到第四次左右，即使长时间站立或坐着，疼痛通常也只剩1–2/10，夜间疼痛基本消失。

与此同时，原来非常明显的腘窝外侧沟压痛逐渐减轻，右膝屈曲也不断恢复。

到第十次治疗时，右膝外侧疼痛几乎没有了，腘窝外侧沟压痛基本消失，右膝屈曲已接近左侧。更有意思的是，患者原来认为与膝痛关系不大的“nerve pain”也消失了。

我们到底改变了什么？

这时候，我反而更想问我们到底改变了什么？

半月板撕裂有证据证明修复了吗？没有。全层软骨损伤重新长好了吗？没有这样的证据。骨关节退变消失了吗？当然不能这样说。但是疼痛、压痛、神经样症状和活动度，却都在这段治疗过程中发生了明显变化。

这些变化提示，在那些已经存在、甚至可能不可逆的结构性病变之外，患者还存在相当重要的、可以改变的部分。这与我对局部软组织张力及神经机械敏感性的怀疑相符，但仅凭治疗后的改善，还不能确定具体是哪一种组织或机制发生了变化。

我能确认的是，患者的症状和检查结果在改变。

黄博士的临床体会

这也让我更加相信一个临床原则，“先承认不可逆，再寻找可逆；用病史筛选，用疼痛模式提出怀疑，用体格检查寻找线索，再用治疗后的复查继续验证。”

影像非常重要，但影像不是整个患者。“存在”一个结构异常，也不等于这个异常就是患者此时此刻疼痛的主要来源。

面对复杂慢性疼痛，我们既不能因为治疗后患者好了，就反过来说MRI不重要；也不能因为MRI上写了很多严重问题，就停止寻找其他可以改变的因素。

所以，以后再看到一份问题很多的MRI报告，我想可以先不要急着问：“这么多问题，我怎么治？”可以换一个问题：“在这些不可逆的病变里面，还有没有可逆的病变？”

找到它，检查它，治疗它，再回来验证它。

跟着黄博士学看病，我们学的不是一针扎在哪里，而是面对一个复杂患者时，医生怎样一步一步接近真正的问题。

【跟着黄博士学看病01–100总会】｜真实病例与临床诊断思维

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中文免责声明

本文根据个人临床病例整理，用于分享临床思考与一般健康信息，不能替代针对个人的医疗评估、诊断或治疗建议。文中治疗反应仅代表该患者在所述阶段的变化，不保证其他患者获得相同结果，也不构成半月板或软骨修复、关节退变逆转，或特定神经病变确诊的证据。