跟着黄博士学看病（22）

整个肩膀都疼，我怎样找到最初受伤的地方？

很多肩痛患者来到诊所时，都会说一句话：

“整个肩膀都疼。”

前面疼、后面疼、外侧疼；抬手疼、往后伸疼，活动时也疼。检查起来，好像每个地方都有压痛。

面对这样的患者，真正困难的不是找到疼痛，而是从这么多疼痛中，找到最初导致疼痛的那个地方。

一位85岁的肩痛患者

这是一位85岁的女性患者。

两个月前，她在健身房进行肩关节活动度训练。她双手握住一根长杆，从头顶缓慢向身后放，在这个动作中拉伤了左肩。

两个月过去了，她仍然不能顺利上举左臂，也不能把手放到背后，日常生活受到明显影响。

检查时，她表现出典型的疼痛弧。肩前、肩后和肩外侧都有压痛，多个肩袖相关检查也可以诱发轻度疼痛。

看起来，好像整个肩膀都有问题。

一个让我停下来的地方

肩痛持续一段时间以后，周围肌肉会逐渐代偿，肩关节的活动方式也会发生改变。

最初可能只是一条肌腱受伤，但随着疼痛持续存在，其他肌肉开始紧张，压痛范围逐渐扩大，最后变成整个肩膀都疼。

所以，疼痛的地方多，并不代表每个地方都是原发病变。

如果看到哪里疼就治疗哪里，很容易变成范围很大、却没有明确方向的治疗。

我需要分清楚：

哪一个是最初的损伤，哪一些只是后来出现的继发改变？

我开始逐一排除

第一步，我先考虑有没有神经因素。

患者虽然肩周多处压痛，但按压斜角肌没有诱发放射痛，也没有发现支持颈神经受累的明显表现。

神经因素不能仅凭这一项检查完全排除，但它不是当时最主要的诊断方向。

第二步，我开始逐一比较肩袖相关结构。

冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的相关检查，都可以诱发轻度疼痛，但力量基本正常，也没有哪一项检查特别突出。

这时，如果只看到“检查时有疼痛”，很容易把每一块肌肉都判断为有问题。

但我真正要找的，不是更多的阳性体征，而是最有定位价值的阳性体征。

真正改变我思路的，不是肩膀到处压痛

继续检查时，肱二头肌长头肌腱的表现明显不同。

进行抵抗试验时，患者肩前方出现明显疼痛，并伴有无力。触诊结节间沟时，这里的压痛也比肩部其他位置更加明显。

再回头看她的受伤经过：双手握杆，从头顶缓慢放到身后。这个过度肩关节活动度训练的动作，可能对肱二头肌长头肌腱产生明显牵拉。

受伤机制、疼痛弧、抵抗试验时的明显疼痛和无力，以及结节间沟最集中的压痛，开始指向同一个方向。

最终，我把诊断重点放在：

肱二头肌长头肌腱损伤。

为什么一定要区分原发与继发？

如果把患者肩部所有疼痛都当成原发病变，冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌和颈肩部肌肉，好像都有问题。

最后什么都治疗，却不知道真正应该先处理什么。

但这些阳性体征的诊断价值并不相同。

有些只是轻度疼痛，有些伴有明显无力；有些压痛范围很大，有些集中在具有解剖定位意义的位置；有些只是检查时不舒服，有些能够与受伤机制和主要功能障碍相互对应。

这个病例里，肩部其他区域的紧张和压痛，更可能是疼痛持续以后形成的继发改变。

只有抓住原发病变，治疗才有真正的方向。

治疗后的变化，也在验证判断

治疗时，我采用远端取穴配合活动针法，改善肩关节整体活动；同时针对肱二头肌长头肌腱最明显的压痛部位，进行了局部点刺放血和拔罐。

第一次治疗后，患者肩关节活动范围明显改善，上举和向后活动都比治疗前更加顺利。

治疗后的即时变化不能代替诊断，但针对主要怀疑部位处理以后，原来受限的动作随即改善，这种变化也进一步支持了之前的临床判断。

黄博士的临床体会

这个病例给我最大的体会，不是某一个检查，也不是某一种治疗方法。

肩痛患者病程越长，继发性紧张和代偿往往越多。真正的原发病变，反而容易被大量疼痛点掩盖。

所以，检查不是为了找到更多疼痛，也不是为了记录更多阳性体征，而是要把不同证据放在一起比较：

受伤时做了什么动作？哪一个检查最突出？哪里压痛最集中？有没有真正的力量下降？这些表现能不能解释患者的主要功能障碍？

诊断不是从一个疼痛点直接得到答案，而是看病史、受伤机制和检查结果能不能指向同一个方向。

精准治疗的前提，不是治疗技术，而是精准诊断。

跟着黄博士学看病，学的不是一个病名，而是一种临床思维。

三、中文预约模块

肩痛一直没有改善，不知道问题究竟在哪里？

肩痛可能与肌腱、肩袖、关节活动、颈椎神经或周围组织有关。疼痛的位置，并不一定就是最初受伤的位置。

黄博士中医诊所重视病史、受伤机制、功能活动和体格检查。我们会先了解问题，再判断针灸是否适合，以及下一步应该怎样处理。

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四、中文免责声明

本文根据真实临床病例整理，部分非关键资料已作适当处理，以保护患者隐私。文章用于分享一般临床思考和健康知识，不能替代针对个人的面诊、体格检查、影像评估或医疗诊断。肩痛原因较多，如外伤后持续疼痛、明显无力、活动范围进行性下降、夜间剧痛，或伴有麻木及上肢放射症状，应及时接受专业评估。