《跟着黄博士学看病 15》——不只是皮肤的问题，而是系统失控了 这个病案，其实并不复杂，它的价值，不在于“有多难”，而在于你能不能在那个混乱的当下，看清楚到底发生了什么。 他是我的一位老患者，五十岁左右。一进门，他就说：“黄博士，你救救我吧，我全身痒得受不了了。” 他从凌晨两点开始，全身突然奇痒，一直持续到现在。中间他已经吃了三次止痒的抗过敏药，也抹了外用药膏，但几乎没有什么效果。整个人完全坐不住，一直在身上抓、挠、摩擦，有些够不到的地方就反复蹭。皮肤很红，一道一道的抓痕，有的地方已经挠破了，甚至有轻微渗血。 他不是简单的“皮肤痒”，而是整个人被这个“痒”搞的烦躁、焦虑、疲惫、失控。这种情况下，如果医生的注意力完全放在“皮肤”上，其实很容易走偏。你会去想，这是过敏？是荨麻疹？要不要换一种抗过敏药？要不要加激素？这种情况针灸会帮到他吗？ 我当时的判断很简单，我不是在治疗皮肤病，而是先把这个人从这个失控的状态里拉出来。我没有多解释，就让他躺下来，给他针灸。我给他取穴的思路，并没有针对皮肤病，而是止痒安神。 针下去以后，我没有再去打断他，只是让他闭上眼。如果睡不着，也不要紧，就想一点轻松的画面，比如天空、白云，配合慢一点的呼吸。我跟他说，我十分钟以后再来看你。 十分钟后我再进去，他已经明显不一样了。他说，还是有痒，但没有刚才那种“受不了”的感觉了，人也安静了很多。再过一会儿，我再进去的时候，他已经睡着了。 这个过程，其实非常清楚。从进门时的坐立不安，到中间的逐渐安静，再到最后的入睡，是一个完整的“系统从失控回到稳定”的过程。 这个“痒”，一开始很可能只是一个外周的感觉刺激，但一旦它把情绪带起来，就会迅速进入一个放大回路。越痒越烦，越烦越挠，越挠越刺激皮肤，刺激越强，痒感又更明显，形成了一个恶性循环。所以我的任务就是在某一个节点，把这个恶性循环停住了。痒稍微减轻一点，人就不那么焦虑；情绪一稳定，身体整体的兴奋水平下降，感觉系统的放大效应也随之减弱；不再反复抓挠，皮肤的二次刺激减少，又进一步减轻了症状。原来的恶性循环，开始转为良性循环。 这个病例，对我来说，最重要的不是“我把他治好了”，而是再次提醒我，临床上，很多看起来很局部的问题，本质上都是系统问题。医生真正要做的，不只是对抗症状，而是在合适的时机，把一个已经失控的系统，重新拉回到可以自我调节的轨道上。

【跟着黄博士学看病14】——内踝不痛之后，我才真正开始看病 这位患者，是一个年轻男性，也是我的老病人。这次来找我，主要的问题，是右侧踝关节内侧的疼痛。这个疼痛不重，但有一个很典型的特点——早晨第一步痛。每天起床，脚一踩地，内踝这个位置就会明显不舒服，但走一走、活动开以后，又能缓解。平时走路基本没有感觉，但只要运动量一上来，比如打篮球、踢足球，这个地方就会开始隐隐作痛。 他几年前有过踝关节扭伤，但这次的疼，是最近两三个月才逐渐出现的。 我给他检查的时候，在内踝前下方摸到一条比较粗、比较紧的“筋”，顺着这条“筋”，连到一个明显隆起、质地很硬的骨头。压这条“筋”，是酸胀；压这个骨头，疼痛更明显。当时我的第一印象其实很直接——局部的“筋”发炎了。于是我按这个思路处理：局部针灸，加点刺放血。两次治疗以后，疼痛几乎消失。 如果到这里停下来，这个病例已经“结束”了。但我再摸了一下，那条“筋”还是紧的，那块骨头还是凸的。这时候我心里很清楚，这个病没有结束，只是疼痛被解决了。 我让他站起来，刻意去调整受力方式。当他把重心稍微偏向足外侧的时候，原来内踝的那个位置反而会出现不适。这一点，让我一下子从“点”里跳了出来。它提醒我，这不是一个单纯的局部炎症，而是一个受力系统的问题。 我重新把结构对了一遍。那个凸起的骨头，是舟骨；那条紧的“筋”，是胫后肌腱。如果停在这里，说一句“胫后肌腱炎”，其实还是不够。因为一个单纯的肌腱炎，解释不了它为什么牵到舟骨，也解释不了为什么受力一变，症状就跟着变。 于是，我开始往下一层看。胫后肌，从小腿胫骨内侧深层起始，绕过内踝，附着在舟骨，是整条内侧支撑系统的核心。它负责维持足弓、控制内翻、对抗旋前。一旦这条链长期负荷异常，它就会被迫持续工作。时间一长，肌腱变紧、变粗，对舟骨附着点产生反复牵拉，于是我们就会看到，一条紧的“筋”，一个凸出来的“骨”。 到这里，这个病例的机制才真正打开。它不再是一个“点”的问题，而是一条“链”的过劳状态。 思路一旦走到这里，处理的重点也就完全改变了。从医生主导的局部治疗，转向患者自己的“重新用脚”。我给他安排了四个很简单的练习：用脚跟站立，让前侧肌群参与进来，减少内侧长期的牵拉负担；轻轻提起内侧足弓，不是用力抬，而是让足弓“自己站起来”，把支撑从单一的胫后肌，分散到足底的控制系统；脚向外推的训练，让外侧肌群参与进来，把原来全部压在内侧的负荷分一部分出去；最后加一个很轻柔的拉伸，脚轻轻向外，同时身体慢慢往前，让这条已经“过劳”的胫后肌得到一点释放。我特别提醒他，这个拉伸只是辅助，不要用力，只是轻轻放一放。 这个病例，到这里，其实才算真正开始“治疗”。因为疼痛的消失，只是把警报关掉了，而负荷的重新分配，才是把系统修好。 很多内踝痛、舟骨痛，如果只停在局部处理，效果往往很好，但也很容易反复；但一旦你从“点”走到“链”，再往“面”去看，有些问题，其实在它还没有发展之前，就已经被你拦住了。 这个病例，对我来说，真正有价值的，不是把他治不痛了，而是让我开始不满足于只“把痛治掉”。

【跟着黄博士学看病 13】 她以为是心脏病，其实是一个“从呕吐演变来的胸闷” 这个病案，我觉得非常有临床价值。不是因为她多复杂，而是因为她把一个问题，从头到尾，完整地在她身上走了一遍。 这个病人五十多岁。她来找我，最主要想解决的，是一种很难受的感觉。她说，胸骨后堵得慌，好像有一股气卡在那里，不顺畅，然后这个感觉会慢慢往上串，一直串到咽喉，喉咙发紧，气上不来，人就很难受。她说不出“疼”，就是压着、顶着、丝丝拉拉的那种不舒服。每次发作，大概十来分钟，严重一点可以到一个小时，但只要坐下来或者躺下来不动，慢慢就能缓过来。 她一开始，在中国一直按心脏病在看的。看了很多专家，做了各种检查，心电图、心脏彩超、运动负荷试验都做了，最后的结论是没有明确的心脏问题。但运动试验又是“可疑阳性”，这就让她一直放不下，总觉得还是心脏的问题。后来甚至被建议去看精神科，吃一些相关的抗焦虑药，没有效果。 她这次来找我看病，是来新西兰看望她的儿子，也算旅游吧。刚开始我听完她的症状，我就否定了“心脏”或者“焦虑”这些问题，因为症状部位，形式都不像。因此，我仔细询问了她的病史。 她所有的问题，是从一次手术开始的。2023年她做了胆囊摘除手术，手术以后不久，就开始出现频繁呕吐。但那个时候，没有胸闷，也没有喉紧，她最主要的表现是吐。很典型的情况是，吃完饭，晚上出去散步，走快一点，就开始恶心，然后就吐。吐出来的大多是食物。如果吐完了还继续走，有时候还会再吐。但如果不动，白天在家，不活动，就不吐。这个状态持续了大半年。 后来，她知道一走快就吐，那就少走，甚至不走。结果吐确实少了，但问题并没有消失。再往后，症状开始变了。她来找我的时候，已经不是以吐为主，偶尔也突，而是变成了现在的胸骨后压迫感，往上串到咽喉，喉咙发紧，呼吸不顺。 看诊时，我让她在楼梯上走了几趟，前两趟还可以，到第三、第四趟，她就开始不舒服了。一开始是胸窝不舒服，然后慢慢往上串，串到喉咙，喉咙发紧，气上不来。 我给她做了详细的身体检查，没有发现明确的阳性体征。 我分析她的病情，我是这样理解的。她最早是胆囊摘除后，引起反复呕吐，长期的呕吐，胃容物对食管持续的刺激，这种刺激，还会让整个食道变得敏感。在这种状态下，食管对压力、对运动、对身体状态的变化，会变得过度反应，而出现胸骨后压迫感，气不顺的症状。再加上食管本身是由迷走神经主导的系统，一旦敏感性提高，很容易带动整个自主神经反应，就会出现喉紧、气上不来、胸闷，甚至牵扯到颈部、后背的不适。所以这个病例，本质上并不是一个点出问题，而是一个系统在出问题。换句话说，这是一个跨系统调控问题。 我这样给她一解释，患者明白了，也理顺了她的问题。因此，我主要做的是放松相关区域的张力，包括膈肌、上胸入口这一带，同时让整个系统松下来，让呼吸和压力调节恢复正常状态。 做完以后，她说，“肩背卸掉了千斤重担，头也解开了，清楚了”。她又在楼梯上走路几趟，好像顺了一点，没有太大的压迫感，气也没有那么顶了。 这个病例，对我来说，有几个很重要的启发。第一，症状是会变化的，从吐到胸闷，再到喉紧，如果只看某一个阶段，很容易误判。其实是同一个问题在不同阶段的表现。第二，辅助检查可以做，结果只是做为参考，但如果和临床对不上，一定要回到病人本身，医生是诊病的主题。 第三，也是更重要的一点，这一类病人，真正要解决的，不只是单个症状，而是整个身体系统，最主要的是自主神经系统。另外，吃完饭后的活动方式、身体的用力方式、呼吸方式，这些都需要调整，否则这一次是胸骨后压迫感消失，还会出现其它症状。 第四，从中医角度来看，该患者表现出明显的“气上冲”特征，类似《金匮要略》中所描述的“奔豚气”上冲胸咽的表现。但其起因并非单纯情志失调，而是由消化系统功能紊乱逐步演变而来，属于一种以现代功能系统失调为基础的“类奔豚表现”。