一个老医生的自我修炼随笔（九十四） ——为什么现在疑难杂症那么多 这几年我越来越深刻地体会到：所谓“疑难杂症”，并不是病有多罕见，也不是治不好。真正的“疑难”，是诊断过程本身变得模糊了。病人痛得很真实，症状清清楚楚，但医生却很难说出“它到底是怎么回事”。这种“说不清的状态”，才是疑难杂症的本质。 回顾我们日常门诊中遇到的一些“疑难病”，其实很多都不是病本身难，而是诊断逻辑出了问题。我把造成“疑难杂症越来越多”的原因，总结为以下六点。 第一，望症生病，只看表面。手麻了就说颈椎病，腿疼了就说坐骨神经痛，腰痛就说是腰肌劳损。这样的诊断，医生的思维和老百姓的常识并无差别。症状只是一层外表，而疾病的根源是在神经传导、肌肉链条和生物力学关系中。如果只停在“像什么”，不去找“到底是什么”，那病当然越看越糊涂。 第二，看报告诊病，把检查当结论。现在不少医生看病，不问诊，不查体，不验证，只盯着影像和化验单。例如看到CT写“腔隙性脑梗塞”，就把面瘫归为脑梗塞。但只要做简单的功能检查，就会知道那是周围性面瘫。**报告是辅助，诊断是本事。**当医生把顺序搞反了，病就自然变“疑难”。 第三，不按诊断标准推理，只按“像不像”。每个病都有诊断标准，但现实中病人的表现经常“不典型”。这时需要医生去推理、对照、排除，而不是“看着差不多”。诊断不是“像不像”，而是“符不符合”。当诊断不扎实，病因就模糊，治疗方向也就偏了。 第四，多病叠加，不分主次链条。一个病人往往不止一个病，可能是两三个病叠加。症状覆盖、牵扯、放大，表现自然复杂。如果医生仍然用单一病名解释所有问题，那一定解释不通。真正的临床能力在于：抽丝剥茧，抓住主因，理清疾病链条。 第五，缺少逆向思维，不敢否定自己。大多数医生习惯顺向思维：症状→体征→检查→病名。但真正的临床高手，会逆向思维：**只要有一个症状、一个体征与诊断不符，就必须重新审视诊断。**医学的真功夫，不在确认，而在否定。不敢否定，就永远到不了真相。 第六，也是最容易被忽略的：病人说出来的信息被忽视了。有些关键性线索，其实病人已经说出来了：“穿运动鞋脚痛，穿拖鞋不痛”；“走沙地痛，走草地不痛”；“光脚走硬地板就难受”。这些差异，往往就是疾病的切入点。听懂患者的话，比看十张片子都重要。 所以，疑难杂症不是病难治，而是病被看得不清楚。把模糊的，变成清晰的；把表象的，追到根源；把叠加的，理出主次；把“像”变成“准”；把顺向变成逆向；把患者的一句话，当成诊断入口。 这，才是真正的临床。 疑难杂症，从来不是病难。难的是——医生是否有能力把病看懂。

一个老医生的自我修炼随笔（九十三） ——诊病是耗力又耗神的复杂过程 昨天接诊了一位华裔年轻人，二十多岁，给他看病相似熬了一个通宵，整个人都要瘫了，脑子最后都僵住了。 上周他联系我，说自己椎间盘突出，腰不舒服，腿紧，坐不住，坐车更难受。最让他痛苦的是近三个月出现的脚部症状，脚底板发麻，脚趾刺痛，脚后跟像针扎一样疼。他针灸、理疗都做了，不好，反而加重，他的朋友推荐我。 他把核磁片也发过来，我看了，确实有椎间盘突出。于是我就认定他是来治疗腰椎间盘突出的。 昨天他提前来到诊所，我对他说，你先坐一会儿。他说，坐不了，我一坐腿和脚就难受。1个180多公分的男子汉，站在候诊室非常占地方，也显眼，我接诊完一个患者，又对他说，小伙子你坐一会吧，等一会。小伙子说，黄博士，我不敢坐啊，我站着更舒服。这时，我更加相信，他是椎间盘突出的问题了。 当我给他检查时，我不是想推翻椎间盘的诊断，而是要从临床上验证他的椎间盘突出。我就是发现了二侧腱反射是对称的，感觉没有分布性的丢失，L4、L5、S1节段并没有明显异常，这些都不支持椎间盘突出，我也没想他不是椎间盘突出。并且直腿抬高实验是阳性，抬腿会出现脚麻和腹股沟牵扯痛，这时，表面上看，逻辑好像还是很清楚，坐骨神经张力高，似乎还是腰椎间盘的问题。 直到做托马斯实验。我发现他髋关节的活动受限非常明显，大腿根本无法靠近腹部，髂腰肌紧得像被铁丝勒着，按压腹部点，疼痛指数能到8，并且臀中肌、臀小肌几乎整个成块紧绷。当我检查梨状肌、腘窝外侧沟也没有放射痛，这时直觉告诉我，他的状况不完全有腰椎间盘突出引起。 问诊时，他说，因为知道自己有椎间盘突出，所以不敢弯，从拿东西到日常所有动作都用下蹲代替弯腰，转腰也小心翼翼。这时，我知道他这个腰臀、腹部肌肉紧张、压痛的原因了。腰臀部肌肉紧张、压痛是不正确应用引起的。 那一刻，我很清楚地看到了一条真正的因果链，不是椎间盘先害了他，而是“害怕椎间盘”改变他的身体活动模式。长期不弯腰，使髂腰肌缩短，骨盆力线改变，臀部代偿紧张，整条神经张力链被拉紧。他的坐着疼、侧卧疼、直腿抬不高，都可以用这个因果链解释。 可是，脚的刺疼仍然解释不通。脚底板、脚趾、脚后跟，这些都不能用【椎间盘突出】、【腰臀部肌肉紧张】来解释。 真正点醒我的是他的一句话，穿运动鞋走路，脚就刺痛；而换成拖鞋就明显好转，或者不疼。让我一下子想到，是鞋帮包裹内踝，增大了踝管区域的压力，引起脚底板麻痛，原来他是【踝管综合征】。 我问他脚疼从什么时候开始的。他说是三个月前走路时，好像扭了一下，脚地板那里突然有一下刺痛。之前多年是腰和腿不舒服，但根本没有脚疼啊。 我按压内踝后的踝管位置，他的脚底板、脚趾和脚后跟的疼痛当场全部再现。答案落地，不是椎间盘导致，而是踝管综合征。 于是整个病变时间线变得清楚了，椎间盘突出是旧背景，是核磁的报告，髂腰肌和臀部肌群的紧张是长期积累，不敢用腰的结果。三个月前踝管那一下，是触发点，也是真正让脚开始疼的起点。 今天我真正想讲的，并不是这个【病】本身，而是这个诊断的过程。看病从来都不是只有一个答案，而是不断推翻自己原来的合理解释。看到核磁，会往椎间盘突出上靠；听到腰腿痛，会往坐骨神经上靠；但每一步都需要被验证、被否定、被重新构建。大脑在不断计算、筛选、比对、推演。我们不是照着书寻找答案，而是在活体上做思维演算。 当我最终确认是踝管综合征的那一刻，我的大脑就像突然断电，不工作了。那是所有路径都走了一遍后，那种精疲力竭的累。 最后我给小伙子说，看诊这20分钟，比搬一天砖都累啊！

https://youtu.be/c-f8HLY6JXU 这位患者有约十年的痛经和疑似子宫内膜异位症病史。 她在 2024 年 5 月接受过手术，术后疼痛曾缓解约半年，但之后逐渐再次加重。 月经期间疼痛可达 8–9 分，需要连续服用止痛药一至两天。 同时，她有约五年的尿频： • 白天每 30–60 分钟排尿一次 • 夜间起夜 2–3 次 超声检查未见明显异常。 体格检查中，下腹及骨盆区域有明显压痛。 开放讨论： 为什么手术后疼痛会先缓解，然后又逐渐复发？ 尿频和盆腔疼痛之间是否存在关联？可能的机制是什么？ 在影像检查没有异常时，应从哪些方向重新考虑疼痛来源？ 遇到类似情况，应该从哪几个角度重新评估？ 欢迎在评论区分享你的思考和经验。 我会在大家讨论之后，再分享我的分析和观点。...