一个老医生的自我修炼随笔（八十六） ——膝无力，估计你怎么也想不到是下腹部的一个吊筋引起的 今天接诊一例膝关节无力患者，六十多岁，男性。他自己以为是膝关节坏了；理疗师、家庭医生、专科也都把问题归在膝上：锻炼、理疗、电疗、针灸等。做了X光“骨头没大问题”，专科还准备安排他做MRI。几个月过去，仍从双膝跪着起不来，需要扶着地，从下蹲位也站不起来。他是我的老病人，兜兜转转，最后又回来找我治疗了。 这位病人最大的特征，是“无力为主”，而不是“疼痛为主”。典型的关节病变多为痛大于无力，而他恰恰相反，起不来、发不上力，更像神经性无力而非关节性疼痛。于是我的思路是，从无力想到股四头肌发不上力，追上游的股神经，再追它最容易受限的腹股沟通道，而通道张力增高的常见“推手”，正是髂腰肌高张或短缩。由此形成假设链，髂腰肌高张→腹股沟区狭窄→股神经受压→股四头肌抑制→蹲位起不来。 检查时发现，仰卧屈膝力量差，伸膝平抬力量弱，提示股神经支配环节受抑制；髂腰肌压痛8/10，髂前上棘前压痛点9/10，股直肌上段筋膜牵扯明显。检查时还发现，他必须扶着床才能从蹲位起立。这些体征基本坐实了“髂腰肌—腹股沟—股神经—股四头肌”这一条抑制链。 治疗时，我以腹部精准松解髂腰肌为主，联合股直肌上段筋膜滑移。治疗后复测：髂腰肌压痛从8分降到4分，患者不扶床即可从蹲位站起。这不是“突然有劲”，而是股神经通路的抑制被解除，动力链重新接通。 这样的病例，正体现出功能性与结构性治疗的分界。早期（尚未进入明显挛缩与结构性卡压）时，单纯经络取穴、脏腑辨证的功能性调节，有时也能见效，因为它间接松了髂腰肌，暂时缓解了神经刺激。但这位病人从去年12月拖到现在，接近一年，已经进入结构性锁链期。不针对性松解髂腰肌，就解决不了问题。这就是功能性治疗的天花板与结构性治疗的切入点。 可能有人问我，书上没写“蹲不起就查髂腰肌”，你怎么想到的？其实答案很简单，靠长期的病例积累与知识构架。书本给的是“点”，临床要的是“链”。面对“无力大于疼痛”的线索，我先定位到神经，再顺着股神经—腹股沟—髂腰肌这条链去验证。病人说“膝有问题”，我不被症状牵着走，而是用链条去反证症状。病例见多了，思考的点就多了；思路多了，方法就多了；方法多了，疑难病例就会有出口。 这位病人一路在“膝关节路径”上消耗了几个月，真正改变他的，是把诊断起点从膝，挪到神经与上游。临床上，没有明确诊断，就谈不上治疗，那种模糊、馄饨的治疗方式，对功能性病例有效，而对结构性病变就无能为力了。 这个患者的检查和治疗过程 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

一个老医生的自我修炼随笔（八十五） ——从治疗尿频尿急，谈谈针灸医生的临证思维 作为一个针灸医生啊，当我们遇到尿急、尿频、尿痛这些泌尿系统的症状时，第一步不是急着针灸，而是先搞清楚原因。尿急尿频只是一个表现，背后可能是感染、结石、肿瘤压迫，或其他系统疾病。真正高水平的针灸医生，第一步要做的，是排除这些器质性病变。 如果尿检发现大量白细胞，那就是感染，应先去家庭医生那里用抗生素；若是膀胱间质炎、肿瘤、结石、前列腺肥大，都要先通过B超或CT明确。妇科疾病如盆腔炎、子宫肌瘤也常可反射性引起尿频。此外，脊髓压迫、糖尿病性神经病等周围神经病变也必须排除。只有当这些器质性、神经性原因都被排除后，针灸医生才真正登场。 接下来就是要判断是不是膀胱过动症了，是原发性的膀胱过动症，还是继发性的。原发性的膀胱过动症这一类病人，没有腰痛、没有下腹压痛、也没有肌肉牵扯的体征。问题多在大脑中枢或神经调控功能紊乱。治疗的重点，不在“膀胱”本身，而在调节中枢神经与体质平衡：注意休息，不要过度劳累；调整情绪，改善睡眠；规律运动，提升身体素质；必要时针灸介入，作为辅助调节植物神经与大脑兴奋性。但要明白，这一类的治疗不可能立竿见影，是一个慢慢调整整体功能的过程。 而继发性膀胱过动症，这一类病人就不一样了。他们常常伴有腰痛、腰胀，下腹或腹股沟的酸胀，髂腰肌或盆底肌压痛明显，按压某点时尿意甚至会被诱发。这些就是典型的肌原性继发性膀胱过动症，它的根源在肌肉紧张、筋膜挛缩、神经受牵。而这，正是我们针灸医生最有优势的领域。 我常用的治疗思路，叫做“三环解锁法”。它的核心原则是，先解上游，再松中桥，后调外环，目标是恢复下焦气机与神经肌肉的协调。 上环是髂腰肌，为起点，主穴髀关、冲门、阴廉，手法以直刺或斜刺1–1.5寸为宜，得气向下腹或会阴放散，可配合下腹按压与轻牵伸髂腰肌，以解前筋牵拉、疏膀胱前壁、解除膀胱反射。中桥是闭孔内肌，取环跳、秩边，并辅以大转子内上压痛点，针尖向坐骨棘方向斜刺1–1.2寸，结合深压放松，可松外侧盆壁筋膜，解除提肛反射性锁定。外环是臀中、臀小及梨状肌，为骨盆外环的支撑，取居髎、臀中穴、环跳外上缘，针刺结合按压，俯卧或侧卧位操作，能有效打开骨盆外环稳定链，减轻闭孔代偿压力。 这“三环”是下焦功能协调的关键。当髂腰肌、闭孔内肌、臀中肌三者的张力重新平衡时，膀胱的神经反射自然归于安静。 做针灸，不只是下针，更重要的是会分辨。要看清病在哪一层，是膀胱自身的病变，是神经调控紊乱，还是肌肉筋膜牵扯。当你能在这些之间清晰划界，并且知道什么能治、什么该转诊、什么该协同，那你就不只是一个会针灸的医生，而是一个有全局观、有分寸、有医道思维的医生。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

一个老医生的自我修炼随笔（八十四） ——尿频尿急，不一定是膀胱病 这两天我连续看了两位尿频、尿急的患者。一位七十多岁的老夫人，一位二十多岁的女大学生。两人都查过尿，没有感染，却都被当作“尿路感染”治疗。抗生素吃了不少，效果却不理想。 老夫人伴有腹股沟区肿痛；年轻女孩则出现腰痛，以为自己“炎症上行到肾了”。我查她们的髂腰肌，压痛都在七、八分。针刺松解后，疼痛降到三、四分，下腹坠胀和尿意都明显减轻。这让我再次意识到，很多被认为是泌尿系感染的症状，其实可能是髂腰肌的紧张牵拉所致。 髂腰肌的位置很深，既邻近腹腔脏器，又紧贴盆腔结构。当它紧张或痉挛时，会牵扯到相邻的神经和筋膜，从而出现许多容易被误判的症状。腹部方面可表现为下腹坠胀、腹部紧绷或消化不良；泌尿道方面则会出现尿频、尿急、尿不尽感，甚至尿道刺激感；腹股沟方面可有牵扯痛或肿胀感，有时甚至放射到大腿根部。 这些症状极易被误以为是膀胱炎、尿道炎或妇科炎症，但其实很多属于功能性的膀胱刺激症。判断的方法其实很简单，按压髂腰肌，如果压痛明显（疼痛指数3分以上），并且治疗后压痛下降、症状同步缓解，那就要想到髂腰肌的可能性。 不过写到这里，我也提醒自己，不能什么都往腰大肌上扯。为什么这么说？因为就在两个月前，我治疗过两例痛经患者，也遇到了类似的情况。 一位是子宫肌腺症，西医诊断明确。她每次来例假都疼得厉害。我治疗后，当月来例假时居然不疼了。那说明肌腺症不是引起她痛经的主要原因。治疗中，我松解了髂腰肌，疼痛指数从七、八降到三、四，她的痛经也随之消失。 另一位是子宫内膜异位症，从十五岁起每次来例假都痛。她一直服用避孕药来抑制月经。这次想尝试针灸。我还是按髂腰肌下针，治疗后她的腹痛明显减轻。 这两例都让我再次看到，髂腰肌对盆腔症状的影响远比我们想象的深。但也正因为如此，我开始警惕自己。当我在痛经、尿频、腹痛中都能找到髂腰肌的线索时，我必须提醒自己，别太过了。 于是我告诉自己，既要相信身体的反应，也要防备自己的执念。这一句“别太过了”，是我写给自己听的。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接