一个老医生的自我修炼随笔（九十六）  ——在古代河道堵了，用什么方法检查和疏通？ 这几年在临床上，我越来越感受到，古代医学和现代医学的很多区别，并不是谁对谁错，而是“看到的距离与深度不同”。古代看到的是十公里以内的世界，现代看到的是几百公里，甚至千里之外的世界。 我经常用小河来比喻人体。比如一条小河，下游的水突然变少了，灌溉也不够了。古代人看到的，就是水变少了、水流慢了，于是他们判断“河道淤堵了”。这个判断一点问题都没有，是对现象的准确总结。但淤堵到底在哪里？堵的是树叶、树枝，还是一个大树倒下，还是山体滑坡？古代人看不到这个河流的状况。他们一天能走的路就是十来公里，没车、没工具，只能在可及的距离看看下游的情况。所以他们只能挪一挪树枝，清一清树叶，或者挖一挖淤泥，能通就通，通不了也只能量力而为。 现代社会处理河道於堵完全不同了。我们有车、有工具、有影像、有技术，可以沿着河往上走几十公里、几百公里。如果是树叶和淤泥造成的小堵，用简单工具清一清就通了；如果是一棵百年大树横在河道里，就得用吊车；如果是山体滑坡，那必须用挖掘机。不是古代人不知道堵，而是他们没有现代的手、眼、工具和能力，所以只能大致的观察表象。 人体其实是一样的道理。比如一个人，大脚趾麻了。古代就会说“经络不通”“气血淤滞”，如果再深入一点，还会结合脉象、舌象，说是“脾肾阳不足”“阴阳失调”。这些解释对不对？都对，但停在现象层，回答不了到底是哪里不通、怎么不通。现代医学不同，按一按、敲一敲、查一查，很快就能定位是踝管卡压，是胫后神经受限。松解一下、针进去松解一下，麻木马上缓解。 所以我一直觉得，现代的针灸师、中医师，应当用现代人的思维去处理“淤堵”的问题。能用中药解决的，就用中药；能靠针灸打通的，就用针灸。树叶型、小淤泥型的堵塞，我们传统方法最擅长。但是那种像大树横在河道、甚至像山体滑坡一样的“硬堵”，古代方法处理不了，而现代工具可以。现在有影像、有导管、有支架、有显微手术，有更精准的方式把真正的堵点打开。这不是否定中医，只是我们有比古代更多的能力。 我始终认为，医生最该保持的，是一种开放的心态。检查清楚了，知道是什么原因，用什么方法最有效，就用什么方法。不是因为我是中医，就什么都用中医；也不是因为我是做针灸的，就逢病必扎。我越来越相信，一个成熟的医生，不是停在“下游水少”的判断，而是愿意一路往上走，看清楚河道到底堵在哪里，堵成什么样，然后用最合适的方法把它疏通。这才是对得起病人的做法。

一个老医生的自我修炼随笔（九十五） ——急性闪腰后，腰不太痛了，为什么你的腰还是歪着？ 门诊里，急性闪腰的患者太常见了。最有意思的是，很多人在疼痛缓解后，腰却依旧歪着。疼倒好得差不多了，走路也可以了，就是站不直、歪到一边。家属看着着急，病人自己也困惑：“都两星期了，为什么还站不直？是不是椎间盘突出？” 其实，这种“久歪不正”，恰恰是急性闪腰最容易被误解的部分。 急性闪腰初发时，小关节囊往往会被瞬间卡住，身体第一反应就是用最深层的多裂肌，帮你把关节固定住，防止再错位。这是一种强烈的保护反射。它的目的很简单，不让你再动，也不让你再伤。问题是，小关节的卡压松开之后，这些深层的“卫兵”——多裂肌、竖脊肌、腰方肌、腰大肌，并不会立即解除警戒，它们依旧会保持高张力，把整个腰椎拉向某一侧，形成一种“偏身位”。 更关键的是，这种侧弯不完全是疼痛造成的，而是肌肉在执行“强制保护”。患者躺一会儿、放松一点，可以勉强站直；只要走路时间稍长，又会被拉回原来的“歪姿势”。这是肌肉记忆的结果，不是新的损伤。 临床上，另一个让患者误会的点是，他们总把“腰歪”归咎于椎间盘，以为只要腰歪了，就是椎间盘突出压神经。但事实上，没有腿麻、没有腿痛、没有坐骨神经牵扯、没有负重性加重，这些都说明，这不是椎间盘的问题，而是身体在维持一套错误但“安全”的结构姿势。 急性闪腰后最难恢复的，往往不是疼痛，而是深层肌肉防御系统的释放。尤其是 L4、L5、S1 这些关节突旁的多裂肌，它们是整个躯干最后的“锁”。疼痛缓解后，它们依旧维持着一个固定方向的张力，使身体非对称地旋转、侧弯、扭转。表层的竖脊肌、腰方肌、臀中肌、腰大肌会慢慢松掉，但深层的多裂肌如果不解锁，腰就不可能完全回到中线。 很多患者认为自己“好得慢”，其实不是好得慢，而是恢复次序不对称：疼痛先退，深层锁死后退，姿势恢复最慢。这就是为什么急性闪腰后两三周，有些人仍然歪着。 治这种“闪腰后歪身”的关键，不是继续揉大肌肉，也不是拉伸，也不是休息，而是找到那几个深层残余的锁点，把多裂肌从保护模式里慢慢“叫醒”。当深层防御松开，身体才会真正回正，站姿、步态才会恢复。 医学里有很多“肉眼看不到”的机制，多裂肌的保护性痉挛，就是其中之一。一个医生若是只盯着疼痛，就会漏掉真正的结构原因；一个病人若是只盯着“椎间盘”，就会误解身体的真实反应。

一个老医生的自我修炼随笔（九十四） ——为什么现在疑难杂症那么多 这几年我越来越深刻地体会到，所谓“疑难杂症”，并不是病有多罕见，也不是治不好。真正的“疑难”，是医生把简单变复杂了。病人痛得很真实，症状清清楚楚，但医生却很难说出“它到底是怎么回事”。这种“说不清的状态”，才是疑难杂症的本质。 回顾我们日常门诊中遇到的一些“疑难病”，其实很多都不是病本身难，而是诊断逻辑出了问题。我把造成“疑难杂症越来越多”的原因，总结为以下六点。 第一，望症生病，只看表面。手麻了就说颈椎病，腿疼了就说坐骨神经痛，腰痛就说是腰肌劳损。这样的诊断，医生的思维和老百姓的常识并无差别。症状只是一层外表，而疾病的根源是在神经传导、肌肉链条和生物力学关系中。如果只停在“像什么”，不去找“到底是什么”，那病当然越看越糊涂，越治越重。 第二，看报告诊病，把检查当结论。现在不少医生看病，不问诊，不查体，不验证，只盯着影像和化验单。例如看到CT写“腔隙性脑梗塞”，就把面瘫归为脑梗塞。但只要做简单的功能检查，就会知道那是周围性面瘫。报告是参考，诊断靠医生。当医生把顺序搞反了，病就自然变“疑难”了。 第三，不按诊断标准推理，只按“像不像”。每个病都有诊断标准，但现实中病人的表现经常“不典型”。这时需要医生去推理、对照、排除，而不是“看着差不多”。诊断不是“像不像”，而是“符不符合”。当诊断不扎实，病因就模糊，治疗方向也就偏了。 第四，多病叠加，不分主次链条。一个病人往往不止一个病，可能是两三个病叠加。症状覆盖、牵扯、放大，表现自然复杂。如果医生仍然用单一病名解释所有问题，那一定解释不通。真正的临床能力在于，抽丝剥茧，抓住主因，理清疾病链条。 第五，缺少逆向思维，不敢否定自己。大多数医生习惯顺向思维，症状→体征→检查→病名。但真正的临床高手，会逆向思维，只要有一个症状、一个体征与诊断不符，就必须重新审视诊断。医学的真功夫，不在确认，而在否定。不敢否定，就永远认识不了真相。 第六，也是最容易被忽略的：病人说出来的信息被忽视了。有些关键性线索，其实病人已经说出来了，“穿运动鞋脚痛，穿拖鞋不痛”；“走沙地痛，走草地不痛”；“光脚走硬地板就难受”。这些差异，往往就是疾病的切入点。听懂患者的话，比看十张片子都重要。 所以，【疑难杂症】不是病难治，而是病被看得不清楚。把模糊的，变成清晰的；把表象的，追到根源；把叠加的，理出主次；把“像”变成“准”；把顺向变成逆向；把患者的一句话，当成诊断入口。这，才是真正的临床。