跟着黄博士学看病（21） | 为什么复杂的肩痛，不能只有一个诊断？| 奥克兰中医针灸诊所

很多病例，表面看只是一个肩痛，但真正值得分享的，不是怎样治疗一个肩痛病人，而是医生怎样一步一步分析问题。

这个病例让我再次体会到，复杂的病人，不能只用一个诊断去解释，也不能只用一种方法去治疗。

一、真正让病情恶化的，可能不是最初那一下扭伤

患者在工作时，不小心扭了一下右肩，当时只是有一点疼，还能继续工作，并没有影响正常活动。

后来，同事帮她进行了力度很大的按摩，肩前、肩后以及颈部都进行了反复按压。患者回忆，当时已经觉得“生疼”，当天晚上疼痛明显加重，肩膀不敢活动，夜里睡不着，止痛药效果也不好。

回头分析整个病史，我认为真正让病情迅速恶化的，很可能不是最初那一下轻度扭伤，而是在组织已经受伤、水肿的情况下，又接受了一次较强力度的推拿按摩，进一步刺激了局部组织和神经。

二、超声发现了结构损伤，但我没有按照超声去治疗

超声检查提示：

• 冈上肌腱完全断裂，并已有回缩；
• 肱二头肌长头肌腱水肿，并出现半脱位。

很多人看到这样的报告，就会认为所有疼痛都来自肩袖断裂。

但第一次见到患者时，我还没有看到这份超声报告。即使后来看到了，我也没有把肩袖断裂作为第一次治疗的重点。

因为患者的疼痛性质，与我平时见到的单纯肌腱疼痛并不一样。

三、她真正让我想到的是神经疼

这个病人最大的特点，是夜间静息痛非常明显。她不是活动才疼，而是不动也疼，晚上也疼，疼痛达到七八分，并且是一种刺痛、放射痛。

检查时，我发现她斜角肌压痛非常明显。按压斜角肌后，可以立即复制她肩前、肩后以及整个上臂的疼痛。胸出口区域多个压痛点，同样能够诱发她平时的症状。

因此，我首先考虑的是胸出口区域臂丛神经机械敏感，而不是单纯肩袖肌腱损伤。

四、第一次治疗，也验证了我的判断

第一次治疗，我没有直接处理肩袖，而是重点放松斜角肌及胸出口周围紧张组织。

治疗结束后，患者疼痛立即减轻约30%。

当天晚上终于能够睡觉。

第二天回来复诊时，她告诉我，疼痛已经减轻了七八成。

这说明，当时造成剧烈疼痛的主要原因，很可能是神经敏感和软组织痉挛，而不是已经存在的肌腱断裂本身。

五、疼痛减轻以后，真正的问题开始出现

第二次复诊时，患者已经不是疼得受不了，而是抬肩到某一个角度会觉得卡住。

这时候，我开始重新分析超声报告。

我认为，这时候主要的问题，更可能来自肱二头肌长头肌腱。局部水肿、炎症以及轻度半脱位，使肌腱在活动过程中容易出现卡顿。

随着炎症逐渐减轻、水肿慢慢消退，肩关节活动应该会进一步恢复。

六、旧病史，把整个病例串联起来

进一步询问病史后，患者回忆，2019年至2020年曾发生过一次剧烈肩痛。虽然几天后自行恢复，但从那以后，她一直觉得右肩和左肩不一样。有时候使不上力，有时候某个方向会卡一下，总觉得肩膀里面“不太对劲”。

结合超声提示冈上肌腱完全断裂并已经回缩，我开始怀疑，这处肩袖断裂很可能几年前就已经存在。

这些年，患者一直依靠其他肌肉代偿，所以仍然能够正常生活和工作。

七、这个病例，我把它分成三个层次去诊断

第一个层次，是胸出口区域神经机械敏感，造成剧烈放射痛、夜间静息痛和睡眠障碍。这是这次剧烈疼痛的主要原因。

第二个层次，是肱二头肌长头肌腱水肿及半脱位，造成活动时卡顿和机械性疼痛。

第三个层次，是陈旧性冈上肌腱断裂，导致肩关节长期动态稳定性下降。它是整个肩关节功能障碍的主要根源。

这三个问题，并不是同一个层次，分开考虑更容易理解患者的病情。

八、治疗，也应该对应三个层次

第一步，先解除神经敏感，减轻疼痛，让患者先能够睡觉，敢活动。已经解决。

第二步，帮助肱二头肌长头肌腱消肿，改善肩关节动态平衡，减少活动时的卡顿。正在解决。

第三步，对于已经回缩的陈旧性冈上肌腱断裂，应进一步由肩关节专科评估，判断是否需要手术修复，而不是因为疼痛改善，就认为这个结构性问题已经解决。未来解决。

黄博士临床思考

这个病例让我再次体会到，复杂的问题，不能简单处理。

很多医生容易形成一种“一对一”的思维模式：一个症状，一个诊断；一个诊断，一种治疗。

但真正复杂的临床并不是这样。

一个病人，可以同时存在多个层次的问题。有的问题决定今天为什么这么疼；有的问题决定为什么活动会卡；还有一些问题，则决定未来肩关节是否还能长期保持稳定。

因此，诊断需要分层，治疗也需要分层。

另外，这个病例也再次提醒我们，不要看到超声提示肌腱断裂，就认为患者一定失去肩关节功能。

这个病人的冈上肌腱很可能几年前就已经断裂，并且发生回缩，但她仍然能够正常工作和生活。这说明人体具有很强的代偿能力，冈上肌功能下降以后，三角肌以及其他肩袖肌群仍然可以共同维持肩关节的基本功能。

影像告诉我们结构发生了什么；临床真正要寻找的，是当前症状的主要来源。

《跟着黄博士学看病》系列，我一直想分享的，也不是某一种治疗方法，而是临床思维。真正重要的，不是记住某一种病怎么治，而是学会面对一个复杂病人时，怎样一步一步分析问题，找到真正需要优先解决的问题。

提问 FAQ

肩袖断裂一定需要手术吗？

不一定。是否需要手术需要综合年龄、功能需求、撕裂程度、症状及恢复情况等因素，由肩关节专科评估决定。有些患者即使存在肩袖断裂，仍然能够通过其他肌群代偿维持较好的日常功能。

为什么肩袖断裂，有的人却没有明显疼痛？

影像上的结构异常，并不一定就是当前疼痛的主要来源。有些患者长期存在肩袖断裂，却因身体代偿能力较强，仅表现为轻微无力或活动不顺，而没有明显疼痛。

肩痛一定是肩关节本身的问题吗？

不一定。颈椎、胸出口、神经机械敏感以及周围软组织功能异常，都可能引起肩部疼痛。因此，临床需要结合病史、体格检查及影像综合判断。

为什么这篇病例强调”多层次诊断”？

因为复杂患者往往同时存在多个层面的病理问题。通过分层诊断、分层治疗，才能明确哪些问题导致当前疼痛、哪些影响功能、哪些需要长期管理，从而制定更合理的治疗策略。

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如果您长期受到肩痛、肩关节活动受限、夜间疼痛、肩袖损伤或反复肩部不适的困扰，建议由专业医生进行系统评估。很多肩痛并不是单一原因造成，准确判断疼痛来源，往往比单纯治疗影像上的异常更重要。

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医疗免责声明

本文仅用于医学健康教育及临床思维分享，不构成个人医疗建议或诊断。

文中病例均已隐去患者个人身份信息，内容重点在于分享临床诊断思路和治疗决策过程。每位患者的病因、病程、体征及影像结果都可能不同，相同症状并不代表相同疾病，也不意味着适合相同治疗方案。

如您出现持续疼痛、功能障碍或其他健康问题，请及时接受具有资质医疗专业人员的全面评估，根据个人情况制定合适的治疗方案。