不是所有腰痛都应该马上针灸。这个病人看起来像腰大肌损伤，但进一步检查发现后侧肾区压痛比腰大肌更明显。正是这个矛盾体征，让黄博士停下原来的判断，建议病人先去急诊排除肾脏或输尿管相关问题。真正的临床思维，不是证明自己一开始是对的，而是在新体征出现后，有勇气修正判断。

【跟着黄博士学看病 12】反复腰痛五六年，不是椎间盘突出，而是他用错了身体 今天门诊来了一个很常见，但也挺值得说一说的病人。 这个病人左侧腰痛已经有五六年了。第一次发作是在疫情前，他在花园里搬一个比较重的东西，突然腰一扭，整个人直接坐到地上起不来，疼得直叫，被家人送到急诊。急诊那边没有做检查，看了一下，当作拉伤处理，给了止痛药，让他回家休息。那一次，他在床上躺了一个多月，才慢慢缓过来。 过了几个月，在家里又搬了一个重箱子，又扭了一次，而且比第一次更重。这一次不只是腰痛，还带着左侧臀部和大腿疼。后来做了核磁共振，报告提示腰4/5椎间盘突出。专家看了以后说不需要手术，让他继续保守治疗。他也做了针灸、理疗，慢慢又恢复了。 从那以后，这个“椎间盘突出”的标签，就一直跟着他。 这几年情况很固定，每年发作两三次，几乎都是左侧，基本都是搬东西诱发。一旦发作，就躺床休息两三周，慢慢就好了，然后又恢复正常生活。 这一次，一个多月前在花园干活，拉树枝的时候又扭了一下。发作的方式和以前一模一样，整个腰动不了，弯腰疼，从床上起来、从椅子站起来都很困难。他已经在床上躺了两周，现在比刚开始好了不少，走路还可以，但一活动还是疼，尤其是左侧腰臀部，还有大腿外侧的牵扯感。 他的一个朋友是我的老病人，一直劝他来看看，但他自己一直不愿意来。他的想法也很简单——椎间盘突出是治不好的。这次是被朋友“硬带”过来的。 我给他检查的时候，第一步还是按常规走，去找椎间盘突出的证据。因为如果真是椎间盘突出引起的坐骨神经问题，一般体征是比较清楚的。 我先做了直腿抬高试验。结果有点意思，左侧可以很轻松抬到90度，一点不疼，反而是右侧抬到一定程度的时候，左侧腰开始疼。到这里，其实就有点不对劲了。 再看他的疼痛分布，他说主要是左侧腰臀部，可以放射到大腿外侧。这个位置，并不是典型坐骨神经的走行。接着做神经系统检查，下肢的感觉、反射和力量，都没有异常。 也就是说，影像上有椎间盘突出，但从临床表现看，并不像典型的椎间盘问题。 接下来我就把注意力放到肌肉上。竖脊肌有一点压痛，但不重；梨状肌也没有什么特别的。反而是在腹部去触诊髂腰肌的时候，情况一下就出来了。左侧髂腰肌明显紧张、粗大，按下去疼得很明显，大概能到七八分，尤其是在髂前上棘内侧这一带，反应更重。右侧也有一点，但明显轻得多。 查到这里，心里基本就有数了。这个病人看起来每次都是“腰闪了”，像是“椎间盘又犯了”，但真正反复出问题的，很可能一直都是这一块髂腰肌。 治疗也没有什么复杂的。我没有去和他讨论“你是不是椎间盘突出”，这种话说了也没什么意义。我只是说，我帮你处理一下看看。 我从腹部给他把髂腰肌松了一下，同时在腰椎三横突附近做了松解。做完以后，让他站起来再试着弯腰，他自己愣了一下，说不太疼了。从椅子上站起来，也明显轻松了很多。 他说了一句挺有意思的话，说：“你把我的椎间盘治好了。” 我也没有去纠正他。 这个病例，对我来说，并不是“又治好了一个腰痛”，而是让我再一次确认了几件事情。 第一，影像报告可以很清楚，但不一定是原因。椎间盘突出可以存在，但疼痛未必就是它引起的。 第二，一旦病人被一个诊断“框住”，再加上专家的意见，这个认知是很难改变的。你再怎么解释，很多时候也没有太大意义。 第三，临床上，动手去查体，有时候比看报告更重要。很多信息，其实就在身体上。 第四，这次把他的髂腰肌放松了，症状是缓解了，但怎么不让他再犯，这才是后面更重要的事情。 所以这个问题，就不只是“这次怎么治”，而是为什么他会一再发作。 很多这种反复腰痛的病人，并不是某一块结构真的“坏掉了”，而是他长期使用身体的方式出了问题。这个病人每一次都是搬重物发作，但其实不是偶然，而是每一次都在用同一种方式用力。 他弯腰的时候，是用腰去弯，而不是用髋去折；发力的时候，是前面在顶，髂腰肌在干活，而臀部没有真正参与进来。时间一长，就变成一个很固定的模式：该用的地方不用，不该用的地方一直在用。 所以髂腰肌才会一直紧，一直出问题。 说到底，这类病人真正需要改变的，并不是某一块肌肉，而是两件事。一是让该发力的地方开始发力，把臀部用起来；二是让身体学会正确的动作方式，弯腰要用折髋，而不是直接用腰去弯。 否则的话，这一次好了，下一次，他还是会用同样的方式，再来一次。 中文网上预约：https://drwin.co.nz/zh/zh-online-booking/ 总汇链接： 【跟着黄博士学看病01–100总汇】｜真实病例与临床诊断思维