一个老医生的自我修炼随笔（九十四） ——为什么现在疑难杂症那么多 这几年我越来越深刻地体会到：所谓“疑难杂症”，并不是病有多罕见，也不是治不好。真正的“疑难”，是诊断过程本身变得模糊了。病人痛得很真实，症状清清楚楚，但医生却很难说出“它到底是怎么回事”。这种“说不清的状态”，才是疑难杂症的本质。 回顾我们日常门诊中遇到的一些“疑难病”，其实很多都不是病本身难，而是诊断逻辑出了问题。我把造成“疑难杂症越来越多”的原因，总结为以下六点。 第一，望症生病，只看表面。手麻了就说颈椎病，腿疼了就说坐骨神经痛，腰痛就说是腰肌劳损。这样的诊断，医生的思维和老百姓的常识并无差别。症状只是一层外表，而疾病的根源是在神经传导、肌肉链条和生物力学关系中。如果只停在“像什么”，不去找“到底是什么”，那病当然越看越糊涂。 第二，看报告诊病，把检查当结论。现在不少医生看病，不问诊，不查体，不验证，只盯着影像和化验单。例如看到CT写“腔隙性脑梗塞”，就把面瘫归为脑梗塞。但只要做简单的功能检查，就会知道那是周围性面瘫。**报告是辅助，诊断是本事。**当医生把顺序搞反了，病就自然变“疑难”。 第三，不按诊断标准推理，只按“像不像”。每个病都有诊断标准，但现实中病人的表现经常“不典型”。这时需要医生去推理、对照、排除，而不是“看着差不多”。诊断不是“像不像”，而是“符不符合”。当诊断不扎实，病因就模糊，治疗方向也就偏了。 第四，多病叠加，不分主次链条。一个病人往往不止一个病，可能是两三个病叠加。症状覆盖、牵扯、放大，表现自然复杂。如果医生仍然用单一病名解释所有问题，那一定解释不通。真正的临床能力在于：抽丝剥茧，抓住主因，理清疾病链条。 第五，缺少逆向思维，不敢否定自己。大多数医生习惯顺向思维：症状→体征→检查→病名。但真正的临床高手，会逆向思维：**只要有一个症状、一个体征与诊断不符，就必须重新审视诊断。**医学的真功夫，不在确认，而在否定。不敢否定，就永远到不了真相。 第六，也是最容易被忽略的：病人说出来的信息被忽视了。有些关键性线索，其实病人已经说出来了：“穿运动鞋脚痛，穿拖鞋不痛”；“走沙地痛，走草地不痛”；“光脚走硬地板就难受”。这些差异，往往就是疾病的切入点。听懂患者的话，比看十张片子都重要。 所以，疑难杂症不是病难治，而是病被看得不清楚。把模糊的，变成清晰的；把表象的，追到根源；把叠加的，理出主次；把“像”变成“准”；把顺向变成逆向；把患者的一句话，当成诊断入口。 这，才是真正的临床。 疑难杂症，从来不是病难。难的是——医生是否有能力把病看懂。

一个老医生的自我修炼随笔（九十三） ——诊病是耗力又耗神的复杂过程 昨天接诊了一位华裔年轻人，二十多岁，给他看病相似熬了一个通宵，整个人都要瘫了，脑子最后都僵住了。 上周他联系我，说自己椎间盘突出，腰不舒服，腿紧，坐不住，坐车更难受。最让他痛苦的是近三个月出现的脚部症状，脚底板发麻，脚趾刺痛，脚后跟像针扎一样疼。他针灸、理疗都做了，不好，反而加重，他的朋友推荐我。 他把核磁片也发过来，我看了，确实有椎间盘突出。于是我就认定他是来治疗腰椎间盘突出的。 昨天他提前来到诊所，我对他说，你先坐一会儿。他说，坐不了，我一坐腿和脚就难受。1个180多公分的男子汉，站在候诊室非常占地方，也显眼，我接诊完一个患者，又对他说，小伙子你坐一会吧，等一会。小伙子说，黄博士，我不敢坐啊，我站着更舒服。这时，我更加相信，他是椎间盘突出的问题了。 当我给他检查时，我不是想推翻椎间盘的诊断，而是要从临床上验证他的椎间盘突出。我就是发现了二侧腱反射是对称的，感觉没有分布性的丢失，L4、L5、S1节段并没有明显异常，这些都不支持椎间盘突出，我也没想他不是椎间盘突出。并且直腿抬高实验是阳性，抬腿会出现脚麻和腹股沟牵扯痛，这时，表面上看，逻辑好像还是很清楚，坐骨神经张力高，似乎还是腰椎间盘的问题。 直到做托马斯实验。我发现他髋关节的活动受限非常明显，大腿根本无法靠近腹部，髂腰肌紧得像被铁丝勒着，按压腹部点，疼痛指数能到8，并且臀中肌、臀小肌几乎整个成块紧绷。当我检查梨状肌、腘窝外侧沟也没有放射痛，这时直觉告诉我，他的状况不完全有腰椎间盘突出引起。 问诊时，他说，因为知道自己有椎间盘突出，所以不敢弯，从拿东西到日常所有动作都用下蹲代替弯腰，转腰也小心翼翼。这时，我知道他这个腰臀、腹部肌肉紧张、压痛的原因了。腰臀部肌肉紧张、压痛是不正确应用引起的。 那一刻，我很清楚地看到了一条真正的因果链，不是椎间盘先害了他，而是“害怕椎间盘”改变他的身体活动模式。长期不弯腰，使髂腰肌缩短，骨盆力线改变，臀部代偿紧张，整条神经张力链被拉紧。他的坐着疼、侧卧疼、直腿抬不高，都可以用这个因果链解释。 可是，脚的刺疼仍然解释不通。脚底板、脚趾、脚后跟，这些都不能用【椎间盘突出】、【腰臀部肌肉紧张】来解释。 真正点醒我的是他的一句话，穿运动鞋走路，脚就刺痛；而换成拖鞋就明显好转，或者不疼。让我一下子想到，是鞋帮包裹内踝，增大了踝管区域的压力，引起脚底板麻痛，原来他是【踝管综合征】。 我问他脚疼从什么时候开始的。他说是三个月前走路时，好像扭了一下，脚地板那里突然有一下刺痛。之前多年是腰和腿不舒服，但根本没有脚疼啊。 我按压内踝后的踝管位置，他的脚底板、脚趾和脚后跟的疼痛当场全部再现。答案落地，不是椎间盘导致，而是踝管综合征。 于是整个病变时间线变得清楚了，椎间盘突出是旧背景，是核磁的报告，髂腰肌和臀部肌群的紧张是长期积累，不敢用腰的结果。三个月前踝管那一下，是触发点，也是真正让脚开始疼的起点。 今天我真正想讲的，并不是这个【病】本身，而是这个诊断的过程。看病从来都不是只有一个答案，而是不断推翻自己原来的合理解释。看到核磁，会往椎间盘突出上靠；听到腰腿痛，会往坐骨神经上靠；但每一步都需要被验证、被否定、被重新构建。大脑在不断计算、筛选、比对、推演。我们不是照着书寻找答案，而是在活体上做思维演算。 当我最终确认是踝管综合征的那一刻，我的大脑就像突然断电，不工作了。那是所有路径都走了一遍后，那种精疲力竭的累。 最后我给小伙子说，看诊这20分钟，比搬一天砖都累啊！

这位患者有约十年的痛经和疑似子宫内膜异位症病史。 她在 2024 年 5 月接受过手术，术后疼痛曾缓解约半年，但之后逐渐再次加重。 月经期间疼痛可达 8–9 分，需要连续服用止痛药一至两天。 同时，她有约五年的尿频： • 白天每 30–60 分钟排尿一次 • 夜间起夜 2–3 次 超声检查未见明显异常。 体格检查中，下腹及骨盆区域有明显压痛。 开放讨论： 为什么手术后疼痛会先缓解，然后又逐渐复发？ 尿频和盆腔疼痛之间是否存在关联？可能的机制是什么？ 在影像检查没有异常时，应从哪些方向重新考虑疼痛来源？ 遇到类似情况，应该从哪几个角度重新评估？ 欢迎在评论区分享你的思考和经验。 我会在大家讨论之后，再分享我的分析和观点。 This patient has experienced period pain possibly related to endometriosis for around ten years. She underwent surgery in May 2024, with improvement lasting for about six months, but […]

一个老医生的自我修炼随笔（九十一） ——真正的“闪腰”，是腰椎小关节囊嵌顿 过去，我们常说“急性腰扭伤”“腰肌劳损”或者“腰椎小关节紊乱”。这些词看上去都解释得通，但都太笼统，太抽象，总觉得落不到实处。真正让一个人突然痛得不敢动、直不起腰、翻不了身的那个“瞬间”，这些词是解释不清的。 真正的病因，其实是腰椎的小关节关节囊被卡住了，也就是腰椎小关节囊嵌顿。 腰椎小关节像门轴，在弯腰、起身、转身、打喷嚏等动作时，关节面都会发生轻微的滑动。有些时候，这个滑动方向偏得很小，有时候甚至不到一毫米，关节囊就被夹进了关节的缝隙里。关节囊内布满了神经末梢，极其敏感，所以疼痛不是“酸”，不是“胀”，而是撕裂样的剧痛。这时，身体立刻会做一件事，保护。多裂肌、竖脊肌、腰大肌、臀中肌这些深层肌肉会同时收缩，把腰“锁住”。所以我们看到病人是站不直、翻身困难、走路小碎步、咳嗽都会痛。这不是肌肉出问题，是肌肉在保护那个被卡住的关节囊。 也正因为如此，过去把这种情况叫“腰椎小关节紊乱”其实太模糊。它说不出病变在哪个结构，也解释不了为什么“弯得下、起不来”，为什么“咳一下就痛到不敢动”。“小关节囊嵌顿”这个名称，就比“小关节紊乱”更加准确和具体。它指出病变结构是关节囊，指出性质是嵌顿，指出表现是疼痛 和保护性痉挛。这样病就“看得见”、“摸得着”、“能对证”。 在临床上，它与“髂腰肌挛缩”是需要严格区分的。髂腰肌的问题多是因为大动作牵拉，比如搬重物、抬腿过猛、长期久坐后突然站起。小关节囊嵌顿则常常是在小动作时触发，如咳嗽、转身、从椅子上起身、弯腰捡东西。两者的动作模式也不同，小关节囊嵌顿是“弯得下，起不来”，后伸时最痛；髂腰肌挛缩则是“弯腰本身就痛”，病人走路呈腰前屈姿势。触诊也不一样，囊嵌顿时棘突旁的多裂肌呈条索样紧硬，而髂腰肌挛缩在腹部深压时有明显的防御性疼痛。另外一个非常有用的鉴别，就是托马斯实验，囊嵌顿一般为阴性，而髂腰肌挛缩为阳性。最后，治疗反应本身就是最好的验证，松髂腰肌以后能立即站直的是髂腰肌的问题；松深层肌和做小关节微调以后立刻缓解的，是关节囊嵌顿。 X光、CT、核磁看不到关节囊被卡。真正的诊断是“动作、手下的紧张模式和治疗后的反应”。如果松解深层肌，再做轻柔小关节松动后，疼痛能立刻下降，动作能恢复，那就是最可靠的证据。医学上，这叫治疗性诊断。 我自己临床中常用的处理方式有两个。第一个是让患者俯卧，在上端用天柱、风池调节脊柱整体张力，再让患者轻轻、缓慢地摇骨盆。大约十分钟一次，休息，再十分钟。这样做的目的不是摇松表层，而是让深层多裂肌的护锁反射松开，让脊柱重新开始“呼吸”。第二个方式，是抓住脚踝，轻轻提起双腿，同时让患者抬头、抬胸，骨盆贴床，形成一个前后对拉的“翘翘板”式节律性轻抖动。这不是“掰”，而是利用牵张和节律信号让关节囊自己退出来。真正松开的那一瞬间，往往不用病人说，他会呼一口气，腰自然就活了。 所以，【闪腰】不是肌肉的问题，也不是神经的问题，更不是简单的“拉伤”。它是一个结构性的小关节囊卡顿和深层防御反应的问题。

一个老医生的自我修炼随笔（九十） ——真正的医生，不是让病人做梦 今天，我治疗了一位高级别脑胶质瘤的患者。一位30岁，欧裔小伙子。他手术、化疗、放疗都已经做过，现在病情进入了相对平稳期。但左上下肢活动不便，特别是手活动僵硬。我们做医生的人都明白，这个病并不是“治好治不好”的问题，而是存活时间的长短问题。但很多时候，人们不愿意把这句话说出来。有人会说“再试试别的方法”，有人会暗示“说不定有转机”，甚至有人会直接承诺“可以治好”。可我知道，那不是医学，那是造梦。 我对家属说得很清楚，我不能治好这个病，但我可以让他活得更舒服一些，减轻肌肉紧张，缓解不适，【让身体和心不至于一直停留在黑暗里】。这句话听起来不难，但真正说出口，需要承担。它不是冷漠，而是尊重。 家属其实并不一定需要奇迹。他们真正害怕的，是那句：“已经没有什么可以做了”。【那种无力感，会让一个家庭的心一下子被掏空】。于是当我告诉他们：“我们还可以为他做一点事。”他们的表情松了一点，不是轻松，而是心有了落脚的地方。 病人自己也知道病情，他清楚未来。【我能给他的，不是治愈，而是被看见、被照顾、被理解、被当作仍然活着的人对待】。只要还有人在为他做些什么，他就不会掉进完全的绝望里。这不是技术，而是医者存在的意义。 这时，我意识到，我所做的，其实是一种“心理—存在—家庭支持”治疗。我在帮助患者保持一个人的完整，也在帮助家属继续表达他们的爱，而不是只剩无力和恐惧。我在帮助一个家庭不至于被疾病击碎。这些内容不会写进指南，也不存在于医学教科书里，但这才是真正的医学。 我常常记住一句话，真正的医生，不是让病人做梦，而是在病人最清醒、最痛苦的时候，仍然让他有继续活下去的理由。 今天，我真正做了三件事，家属从“无能为力”走到“我们还能陪他做点什么”；患者从“绝望”走回“我仍然在活着”；而我自己，在医学与人性之间，守住了分寸，没有夸大，也没有后退。 原来，医者之道，在术之上，更在人心。

一个老医生的自我修炼随笔（八十九） ——我们容易被医学温柔的”驯化“ 我今天想聊一个挺现实的话题，为什么现在很多病人，甚至医生自己，也都活在一种“医学幻觉”里。就是很多不合理的事，我们都觉得合理；很多治不好的病，我们也能接受，甚至觉得理所当然。 其实，这是一种被“驯化”的结果。我们被现代医学的仪器、流程、头衔、宣传，一点一点带偏了。它看起来很科学、很先进，但很多时候，它只是“看起来”合理。 很多人看病，最常听到的一句话就是：“检查都正常啊。”但问题是——你手还在麻，头还在疼，腰还在酸，这就是问题啊！做了核磁、B超、肌电图，全都没问题，可是人明明难受。于是医生说“没事”，病人也能接受。 其实我们被仪器驯化了。只要机器说“没问题”，我们就觉得自己没问题。但人不是机器，仪器看到的只是结构，而真正让你难受的，往往是功能出了问题。比如神经被压了、筋膜太紧了、肌肉太僵了。这些机器根本查不出来。 还有很多时候，医生说：“这个病现在医学还没办法。”病人听了反而松一口气，觉得“那我也没办法啊”。其实这句话很多时候，不是“医学没办法”，而是“这个医生不知道有办法”。 像有些手麻、腿麻的病人，查不出问题，其实可能是斜角肌卡压、旋前圆肌卡压、筋膜黏连。如果医生懂这方面的知识，用肌肉松解、筋膜治疗，都能改善。但他不懂、不学、不查，就说“没办法”。而病人也被驯化成了相信“没办法”——这其实是最可怕的一种幻觉。 现在很多人相信“越大的医院越好”“越有名的医生越行”。觉得只要找到了教授、院士、专家，就一定能治好。可是，专家也是人啊。他在家是丈夫、是爸爸、是儿子；坐在地铁上、排队买咖啡时，也就是个普通人。他没有九头六臂，也没有万能的答案。 只是因为我们不了解他，被他的头衔、职称、照片、报道迷惑，就以为他能解决一切问题。但实际上，他也有盲区，也有他学不到的地方。真正能帮你的，不一定是最有头衔的，而是那个愿意认真听你说、愿意多花时间想一想、查一查、摸一摸你哪里疼的医生。 我们都被温柔地“驯化”了。我们这一代人，其实都被现代医学“驯化”得很温顺，医生说查就查，医生说没事就没事，医生说没办法就算了。我们被教育要相信科学、相信医院、相信专家，但从没被教过，要相信自己。

一个老医生的自我修炼随笔（八十八）——医者当识轻重缓急之道 在行医几十年的过程中，我越来越体会到一点，真正的医者，首先要懂“分寸”。这个“分寸”，不仅仅是针刺的深浅、用力的轻重，更是判断的分寸、取舍的分寸、针具的分寸。 现在的针灸医生，往往走向两个极端。一个是学习了针刀医学后，便觉得它无所不能；另一个就是，巧用毫针是最高境界。两者看似不同，本质上都是“失了分寸”。 很多善用针刀者，看到哪里痛，就想“切、剥、松”；就是对于高血压、糖尿病、焦虑症、失眠、更年期综合征等，也都用针刀去治，似乎刀一出，百病可解。但刀有刀的边界，它是用来改结构、松粘连、破瘢痕的，不是用来调节神经、内分泌或心理功能的。用力太重，反而扰动气血，破坏平衡。很多病，不是“堵”，而是“虚”；不是“结”，而是“乱”。对这种“乱”、“虚”，要的是调“气血”，而不是用刃针，而要用“毫针”。 我曾见诊治过一位梅杰氏病患者，这种病属于大脑功能性紊乱，表现为口部和眼部反复痉挛。它的根在脑部，是神经功能调控的问题。但我的同行看到病人脸上痉挛，就在局部用针刀反复操作。病人痛得呲牙咧嘴，一共做了十多次，不仅没见好，反而更加敏感、紧张。这类病属于功能性紊乱，用刀去“破”，不仅徒增痛苦，也无助于调节。这样的治疗，就是没有掌握好“刀的适应证”。 也有些针灸医生，坚守毫针的“轻”“细”“少”之道。可是他们不知道，当病变已经从功能性进入结构性病变阶段，筋膜粘连、关节挛缩、神经卡压、腱鞘纤维化，再用细的毫针，不过是隔靴搔痒。真正的“巧劲”，不是一味地轻，而是轻重有度。该重时重，该破时破。所谓“轻灵不离沉稳，柔中自含刚劲”，说的就是这个针分寸。 我见过很多这样的病例。病人在外面针灸治疗几十次，效果始终不明显。一问病史，往往已经拖了好几年。这种病早已不是功能性的，而是结构性改变。筋膜僵硬、神经受压、组织纤维化，已经进入不可逆阶段。再用细毫针去“调气血”，就很难触及病根。而我采用刃针去松解结构，两三次治疗后，病人往往立刻感到效果。 医者当识轻重缓急之道。很多医生的问题，不在技术不够，而在判断错误。该重时不敢重，该破时不敢破；该轻时又用力过猛。真正的临床功力，是知道“什么时候用什么针具”。