一个老医生的自我修炼随笔（九十一） ——真正的“闪腰”，是腰椎小关节囊嵌顿 过去，我们常说“急性腰扭伤”“腰肌劳损”或者“腰椎小关节紊乱”。这些词看上去都解释得通，但都太笼统，太抽象，总觉得落不到实处。真正让一个人突然痛得不敢动、直不起腰、翻不了身的那个“瞬间”，这些词是解释不清的。 真正的病因，其实是腰椎的小关节关节囊被卡住了，也就是腰椎小关节囊嵌顿。 腰椎小关节像门轴，在弯腰、起身、转身、打喷嚏等动作时，关节面都会发生轻微的滑动。有些时候，这个滑动方向偏得很小，有时候甚至不到一毫米，关节囊就被夹进了关节的缝隙里。关节囊内布满了神经末梢，极其敏感，所以疼痛不是“酸”，不是“胀”，而是撕裂样的剧痛。这时，身体立刻会做一件事，保护。多裂肌、竖脊肌、腰大肌、臀中肌这些深层肌肉会同时收缩，把腰“锁住”。所以我们看到病人是站不直、翻身困难、走路小碎步、咳嗽都会痛。这不是肌肉出问题，是肌肉在保护那个被卡住的关节囊。 也正因为如此，过去把这种情况叫“腰椎小关节紊乱”其实太模糊。它说不出病变在哪个结构，也解释不了为什么“弯得下、起不来”，为什么“咳一下就痛到不敢动”。“小关节囊嵌顿”这个名称，就比“小关节紊乱”更加准确和具体。它指出病变结构是关节囊，指出性质是嵌顿，指出表现是疼痛 和保护性痉挛。这样病就“看得见”、“摸得着”、“能对证”。 在临床上，它与“髂腰肌挛缩”是需要严格区分的。髂腰肌的问题多是因为大动作牵拉，比如搬重物、抬腿过猛、长期久坐后突然站起。小关节囊嵌顿则常常是在小动作时触发，如咳嗽、转身、从椅子上起身、弯腰捡东西。两者的动作模式也不同，小关节囊嵌顿是“弯得下，起不来”，后伸时最痛；髂腰肌挛缩则是“弯腰本身就痛”，病人走路呈腰前屈姿势。触诊也不一样，囊嵌顿时棘突旁的多裂肌呈条索样紧硬，而髂腰肌挛缩在腹部深压时有明显的防御性疼痛。另外一个非常有用的鉴别，就是托马斯实验，囊嵌顿一般为阴性，而髂腰肌挛缩为阳性。最后，治疗反应本身就是最好的验证，松髂腰肌以后能立即站直的是髂腰肌的问题；松深层肌和做小关节微调以后立刻缓解的，是关节囊嵌顿。 X光、CT、核磁看不到关节囊被卡。真正的诊断是“动作、手下的紧张模式和治疗后的反应”。如果松解深层肌，再做轻柔小关节松动后，疼痛能立刻下降，动作能恢复，那就是最可靠的证据。医学上，这叫治疗性诊断。 我自己临床中常用的处理方式有两个。第一个是让患者俯卧，在上端用天柱、风池调节脊柱整体张力，再让患者轻轻、缓慢地摇骨盆。大约十分钟一次，休息，再十分钟。这样做的目的不是摇松表层，而是让深层多裂肌的护锁反射松开，让脊柱重新开始“呼吸”。第二个方式，是抓住脚踝，轻轻提起双腿，同时让患者抬头、抬胸，骨盆贴床，形成一个前后对拉的“翘翘板”式节律性轻抖动。这不是“掰”，而是利用牵张和节律信号让关节囊自己退出来。真正松开的那一瞬间，往往不用病人说，他会呼一口气，腰自然就活了。 所以，【闪腰】不是肌肉的问题，也不是神经的问题，更不是简单的“拉伤”。它是一个结构性的小关节囊卡顿和深层防御反应的问题。

一个老医生的自我修炼随笔（九十） ——真正的医生，不是让病人做梦 今天，我治疗了一位高级别脑胶质瘤的患者。一位30岁，欧裔小伙子。他手术、化疗、放疗都已经做过，现在病情进入了相对平稳期。但左上下肢活动不便，特别是手活动僵硬。我们做医生的人都明白，这个病并不是“治好治不好”的问题，而是存活时间的长短问题。但很多时候，人们不愿意把这句话说出来。有人会说“再试试别的方法”，有人会暗示“说不定有转机”，甚至有人会直接承诺“可以治好”。可我知道，那不是医学，那是造梦。 我对家属说得很清楚，我不能治好这个病，但我可以让他活得更舒服一些，减轻肌肉紧张，缓解不适，【让身体和心不至于一直停留在黑暗里】。这句话听起来不难，但真正说出口，需要承担。它不是冷漠，而是尊重。 家属其实并不一定需要奇迹。他们真正害怕的，是那句：“已经没有什么可以做了”。【那种无力感，会让一个家庭的心一下子被掏空】。于是当我告诉他们：“我们还可以为他做一点事。”他们的表情松了一点，不是轻松，而是心有了落脚的地方。 病人自己也知道病情，他清楚未来。【我能给他的，不是治愈，而是被看见、被照顾、被理解、被当作仍然活着的人对待】。只要还有人在为他做些什么，他就不会掉进完全的绝望里。这不是技术，而是医者存在的意义。 这时，我意识到，我所做的，其实是一种“心理—存在—家庭支持”治疗。我在帮助患者保持一个人的完整，也在帮助家属继续表达他们的爱，而不是只剩无力和恐惧。我在帮助一个家庭不至于被疾病击碎。这些内容不会写进指南，也不存在于医学教科书里，但这才是真正的医学。 我常常记住一句话，真正的医生，不是让病人做梦，而是在病人最清醒、最痛苦的时候，仍然让他有继续活下去的理由。 今天，我真正做了三件事，家属从“无能为力”走到“我们还能陪他做点什么”；患者从“绝望”走回“我仍然在活着”；而我自己，在医学与人性之间，守住了分寸，没有夸大，也没有后退。 原来，医者之道，在术之上，更在人心。

一个老医生的自我修炼随笔（八十九） ——我们容易被医学温柔的”驯化“ 我今天想聊一个挺现实的话题，为什么现在很多病人，甚至医生自己，也都活在一种“医学幻觉”里。就是很多不合理的事，我们都觉得合理；很多治不好的病，我们也能接受，甚至觉得理所当然。 其实，这是一种被“驯化”的结果。我们被现代医学的仪器、流程、头衔、宣传，一点一点带偏了。它看起来很科学、很先进，但很多时候，它只是“看起来”合理。 很多人看病，最常听到的一句话就是：“检查都正常啊。”但问题是——你手还在麻，头还在疼，腰还在酸，这就是问题啊！做了核磁、B超、肌电图，全都没问题，可是人明明难受。于是医生说“没事”，病人也能接受。 其实我们被仪器驯化了。只要机器说“没问题”，我们就觉得自己没问题。但人不是机器，仪器看到的只是结构，而真正让你难受的，往往是功能出了问题。比如神经被压了、筋膜太紧了、肌肉太僵了。这些机器根本查不出来。 还有很多时候，医生说：“这个病现在医学还没办法。”病人听了反而松一口气，觉得“那我也没办法啊”。其实这句话很多时候，不是“医学没办法”，而是“这个医生不知道有办法”。 像有些手麻、腿麻的病人，查不出问题，其实可能是斜角肌卡压、旋前圆肌卡压、筋膜黏连。如果医生懂这方面的知识，用肌肉松解、筋膜治疗，都能改善。但他不懂、不学、不查，就说“没办法”。而病人也被驯化成了相信“没办法”——这其实是最可怕的一种幻觉。 现在很多人相信“越大的医院越好”“越有名的医生越行”。觉得只要找到了教授、院士、专家，就一定能治好。可是，专家也是人啊。他在家是丈夫、是爸爸、是儿子；坐在地铁上、排队买咖啡时，也就是个普通人。他没有九头六臂，也没有万能的答案。 只是因为我们不了解他，被他的头衔、职称、照片、报道迷惑，就以为他能解决一切问题。但实际上，他也有盲区，也有他学不到的地方。真正能帮你的，不一定是最有头衔的，而是那个愿意认真听你说、愿意多花时间想一想、查一查、摸一摸你哪里疼的医生。 我们都被温柔地“驯化”了。我们这一代人，其实都被现代医学“驯化”得很温顺，医生说查就查，医生说没事就没事，医生说没办法就算了。我们被教育要相信科学、相信医院、相信专家，但从没被教过，要相信自己。

一个老医生的自我修炼随笔（八十八）——医者当识轻重缓急之道 在行医几十年的过程中，我越来越体会到一点，真正的医者，首先要懂“分寸”。这个“分寸”，不仅仅是针刺的深浅、用力的轻重，更是判断的分寸、取舍的分寸、针具的分寸。 现在的针灸医生，往往走向两个极端。一个是学习了针刀医学后，便觉得它无所不能；另一个就是，巧用毫针是最高境界。两者看似不同，本质上都是“失了分寸”。 很多善用针刀者，看到哪里痛，就想“切、剥、松”；就是对于高血压、糖尿病、焦虑症、失眠、更年期综合征等，也都用针刀去治，似乎刀一出，百病可解。但刀有刀的边界，它是用来改结构、松粘连、破瘢痕的，不是用来调节神经、内分泌或心理功能的。用力太重，反而扰动气血，破坏平衡。很多病，不是“堵”，而是“虚”；不是“结”，而是“乱”。对这种“乱”、“虚”，要的是调“气血”，而不是用刃针，而要用“毫针”。 我曾见诊治过一位梅杰氏病患者，这种病属于大脑功能性紊乱，表现为口部和眼部反复痉挛。它的根在脑部，是神经功能调控的问题。但我的同行看到病人脸上痉挛，就在局部用针刀反复操作。病人痛得呲牙咧嘴，一共做了十多次，不仅没见好，反而更加敏感、紧张。这类病属于功能性紊乱，用刀去“破”，不仅徒增痛苦，也无助于调节。这样的治疗，就是没有掌握好“刀的适应证”。 也有些针灸医生，坚守毫针的“轻”“细”“少”之道。可是他们不知道，当病变已经从功能性进入结构性病变阶段，筋膜粘连、关节挛缩、神经卡压、腱鞘纤维化，再用细的毫针，不过是隔靴搔痒。真正的“巧劲”，不是一味地轻，而是轻重有度。该重时重，该破时破。所谓“轻灵不离沉稳，柔中自含刚劲”，说的就是这个针分寸。 我见过很多这样的病例。病人在外面针灸治疗几十次，效果始终不明显。一问病史，往往已经拖了好几年。这种病早已不是功能性的，而是结构性改变。筋膜僵硬、神经受压、组织纤维化，已经进入不可逆阶段。再用细毫针去“调气血”，就很难触及病根。而我采用刃针去松解结构，两三次治疗后，病人往往立刻感到效果。 医者当识轻重缓急之道。很多医生的问题，不在技术不够，而在判断错误。该重时不敢重，该破时不敢破；该轻时又用力过猛。真正的临床功力，是知道“什么时候用什么针具”。

一个老医生的自我修炼随笔（八十七）——为什么同样是针灸，早期有效，慢性却没效果？ 近年ACC规定：针灸治疗需在12周内完成，超过期限不再资助。这项政策的依据，来自于澳洲同行的一项研究——结论认为“针灸对急性损伤有效，对慢性损伤效果不明显”。这个研究并非错误，设计上也相当严谨。但问题在于，研究所使用的针法过于单一。整个研究从头到尾，都只用传统的毫针进行治疗，而没有根据病变阶段与组织状态去选择相应的针具与手法。 传统毫针的长处，在于调节气血、恢复功能。它适合于肌肉、筋膜、韧带尚未出现结构性改变的早期阶段，也就是功能性病变。这时候，人体自我修复能力强，针灸的作用是促进气血运行、消肿止痛、恢复功能，属于可逆性调整。因此，用毫针治疗急性拉伤、扭伤、关节疼痛等，效果自然显著。 但当损伤时间超过半年或一年，肌肉、筋膜、神经、韧带等往往出现纤维化、瘢痕化、结构变形，这已属不可逆性阶段。在这种情况下，单靠毫针已无法改变组织结构。此时，必须使用具有结构松解与再生诱导作用的微创针法，如三棱针放血、刃针、芒针、针刀、微针刀、滑罐、浮针等。这些方法实质上是一种结构性修复，能打破纤维粘连、诱导局部修复反应，属于现代“结构医学针法”的范畴。 其实古人很早就懂这个道理。《灵枢》里说“九针各有所宜”，不同的病，要用不同的针。这种“因病择针”的理念，正是中医治疗体系的灵魂所在。 临床上最常见的例子之一，就是狭窄性腱鞘炎。患者早期表现为手指屈伸疼痛、晨起僵硬、活动后缓解，这个阶段多属于功能性障碍，用毫针疏通局部气血即可改善。但若病程超过半年，一般已经形成腱鞘口的纤维化、腱滑动障碍甚至“弹响指”，这就是典型的结构性病变。此时若仍以传统毫针治疗，只能暂时缓解疼痛，却难以松解病变组织。而改用刃针或微针刀，沿腱鞘口轻度剥离、松解纤维粘连，再辅以热敷与功能训练，往往一次即可显效。这正说明——病同名，期不同，针亦不同。 中医讲究“辨证论治”、“变化从权”，强调因时、因地、因人、因病机而变。但在现代研究中，为了控制变量、便于统计分析，往往只选用一种针法、一种针具——这就违背了中医的辨证精神。急性与慢性，本质不同；功能性与结构性，治法也必须不同。如果用同一种毫针去治疗两类病，结果必然是急性有效、慢性无效。这并不代表针灸无效，而是研究设计本身忽略了针法选择的层次性。 临床医者应根据病变的阶段、组织状态与患者体质，灵活选择针法与针具。同一疾病，从早期到晚期、从功能性到结构性，治法必须随之演变。而研究者在设计实验时，也应尊重中医辨证论治的核心，对急性与慢性损伤分开设计研究，采用不同针具、不同层次的治疗方案。只有这样，才能真正反映针灸的临床价值与理论深度。 针灸不是无效，而是你用错了针。急性病用毫针，慢性病用微创针。这，才是中医真正的“辨证论治”。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

皮穿支针法讲座学习体会 ——经络的现代解剖学验证 昨天参加了关于皮穿支针法的讲座，内容非常精彩。讲者利用现代影像设备（类似血流探测仪）演示了皮穿支的存在与分布。 所谓皮穿支（perforator），是指从深层动脉或静脉分出的细小血管分支，伴随神经、淋巴、筋膜小通道穿过筋膜裂孔，最终到达皮下，支配局部皮肤。 讲者指出： 这些皮穿支点与中医传统的腧穴位置高度重合，验证了古代“穴位”确实具有解剖学基础。 他还通过实例展示了皮穿支针法的临床应用： 飞扬穴（BL58）：治疗鼻炎、过敏性鼻塞，效果显著； 阳溪穴（LI5）：用于戒烟调理，也取得一定效果。 理论启发 皮穿支针法把“气”的概念落地到解剖结构上。针刺得气时的“吸针感”“空中之机”，很可能正是针尖穿过筋膜裂孔、触及穿支点的生理反应。 传统所说的“补泻”“气至病所”，在现代视角下可理解为： 补法：促进局部血流增强与组织代谢； 泻法：疏通排出、解除张力与炎症。 这让我们看到，古代的经络经验，其实与现代生理机制并不矛盾，而是不同语言对同一现象的描述。 临床思考 皮穿支理论让穴位定位更精准，不仅凭体表经验，还能结合触诊与结构验证； 穿支点是深层循环与皮肤感应的交汇处，针刺到位后往往能获得更深、更稳定的疗效； “得气”的判断可以结合解剖触感、患者反应以及血流变化，更加客观。 个人体会 这次课程让我深刻体会到： 古人以气论穴，今人以结构证穴。皮穿支针法为经络提供了新的科学解释，让我们看到经络并非抽象能量线，而是由血管、神经与筋膜链共同构成的动态网络。 未来针灸的精准化、标准化，也许就从这一点开始。对我而言，这是一次重新理解“得气”与“通络”的重要启发。 皮穿支的发现，让“穴位”从经验概念变成了解剖实体，它证明了古人发现的经络系统并非虚构，而是有明确的结构基础。这种“结构性验证”的意义，确实远大于它当下的临床应用价值。

一个老医生的自我修炼随笔（八十六） ——膝无力，估计你怎么也想不到是下腹部的一个吊筋引起的 今天接诊一例膝关节无力患者，六十多岁，男性。他自己以为是膝关节坏了；理疗师、家庭医生、专科也都把问题归在膝上：锻炼、理疗、电疗、针灸等。做了X光“骨头没大问题”，专科还准备安排他做MRI。几个月过去，仍从双膝跪着起不来，需要扶着地，从下蹲位也站不起来。他是我的老病人，兜兜转转，最后又回来找我治疗了。 这位病人最大的特征，是“无力为主”，而不是“疼痛为主”。典型的关节病变多为痛大于无力，而他恰恰相反，起不来、发不上力，更像神经性无力而非关节性疼痛。于是我的思路是，从无力想到股四头肌发不上力，追上游的股神经，再追它最容易受限的腹股沟通道，而通道张力增高的常见“推手”，正是髂腰肌高张或短缩。由此形成假设链，髂腰肌高张→腹股沟区狭窄→股神经受压→股四头肌抑制→蹲位起不来。 检查时发现，仰卧屈膝力量差，伸膝平抬力量弱，提示股神经支配环节受抑制；髂腰肌压痛8/10，髂前上棘前压痛点9/10，股直肌上段筋膜牵扯明显。检查时还发现，他必须扶着床才能从蹲位起立。这些体征基本坐实了“髂腰肌—腹股沟—股神经—股四头肌”这一条抑制链。 治疗时，我以腹部精准松解髂腰肌为主，联合股直肌上段筋膜滑移。治疗后复测：髂腰肌压痛从8分降到4分，患者不扶床即可从蹲位站起。这不是“突然有劲”，而是股神经通路的抑制被解除，动力链重新接通。 这样的病例，正体现出功能性与结构性治疗的分界。早期（尚未进入明显挛缩与结构性卡压）时，单纯经络取穴、脏腑辨证的功能性调节，有时也能见效，因为它间接松了髂腰肌，暂时缓解了神经刺激。但这位病人从去年12月拖到现在，接近一年，已经进入结构性锁链期。不针对性松解髂腰肌，就解决不了问题。这就是功能性治疗的天花板与结构性治疗的切入点。 可能有人问我，书上没写“蹲不起就查髂腰肌”，你怎么想到的？其实答案很简单，靠长期的病例积累与知识构架。书本给的是“点”，临床要的是“链”。面对“无力大于疼痛”的线索，我先定位到神经，再顺着股神经—腹股沟—髂腰肌这条链去验证。病人说“膝有问题”，我不被症状牵着走，而是用链条去反证症状。病例见多了，思考的点就多了；思路多了，方法就多了；方法多了，疑难病例就会有出口。 这位病人一路在“膝关节路径”上消耗了几个月，真正改变他的，是把诊断起点从膝，挪到神经与上游。临床上，没有明确诊断，就谈不上治疗，那种模糊、馄饨的治疗方式，对功能性病例有效，而对结构性病变就无能为力了。 这个患者的检查和治疗过程 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

一个老医生的自我修炼随笔（八十五） ——从治疗尿频尿急，谈谈针灸医生的临证思维 作为一个针灸医生啊，当我们遇到尿急、尿频、尿痛这些泌尿系统的症状时，第一步不是急着针灸，而是先搞清楚原因。尿急尿频只是一个表现，背后可能是感染、结石、肿瘤压迫，或其他系统疾病。真正高水平的针灸医生，第一步要做的，是排除这些器质性病变。 如果尿检发现大量白细胞，那就是感染，应先去家庭医生那里用抗生素；若是膀胱间质炎、肿瘤、结石、前列腺肥大，都要先通过B超或CT明确。妇科疾病如盆腔炎、子宫肌瘤也常可反射性引起尿频。此外，脊髓压迫、糖尿病性神经病等周围神经病变也必须排除。只有当这些器质性、神经性原因都被排除后，针灸医生才真正登场。 接下来就是要判断是不是膀胱过动症了，是原发性的膀胱过动症，还是继发性的。原发性的膀胱过动症这一类病人，没有腰痛、没有下腹压痛、也没有肌肉牵扯的体征。问题多在大脑中枢或神经调控功能紊乱。治疗的重点，不在“膀胱”本身，而在调节中枢神经与体质平衡：注意休息，不要过度劳累；调整情绪，改善睡眠；规律运动，提升身体素质；必要时针灸介入，作为辅助调节植物神经与大脑兴奋性。但要明白，这一类的治疗不可能立竿见影，是一个慢慢调整整体功能的过程。 而继发性膀胱过动症，这一类病人就不一样了。他们常常伴有腰痛、腰胀，下腹或腹股沟的酸胀，髂腰肌或盆底肌压痛明显，按压某点时尿意甚至会被诱发。这些就是典型的肌原性继发性膀胱过动症，它的根源在肌肉紧张、筋膜挛缩、神经受牵。而这，正是我们针灸医生最有优势的领域。 我常用的治疗思路，叫做“三环解锁法”。它的核心原则是，先解上游，再松中桥，后调外环，目标是恢复下焦气机与神经肌肉的协调。 上环是髂腰肌，为起点，主穴髀关、冲门、阴廉，手法以直刺或斜刺1–1.5寸为宜，得气向下腹或会阴放散，可配合下腹按压与轻牵伸髂腰肌，以解前筋牵拉、疏膀胱前壁、解除膀胱反射。中桥是闭孔内肌，取环跳、秩边，并辅以大转子内上压痛点，针尖向坐骨棘方向斜刺1–1.2寸，结合深压放松，可松外侧盆壁筋膜，解除提肛反射性锁定。外环是臀中、臀小及梨状肌，为骨盆外环的支撑，取居髎、臀中穴、环跳外上缘，针刺结合按压，俯卧或侧卧位操作，能有效打开骨盆外环稳定链，减轻闭孔代偿压力。 这“三环”是下焦功能协调的关键。当髂腰肌、闭孔内肌、臀中肌三者的张力重新平衡时，膀胱的神经反射自然归于安静。 做针灸，不只是下针，更重要的是会分辨。要看清病在哪一层，是膀胱自身的病变，是神经调控紊乱，还是肌肉筋膜牵扯。当你能在这些之间清晰划界，并且知道什么能治、什么该转诊、什么该协同，那你就不只是一个会针灸的医生，而是一个有全局观、有分寸、有医道思维的医生。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接