一个老医生的自我修炼随笔（六十七） ——在海外，中医师先要学会放下 前段时间，我遇到两个病人，让我重新思考中医师在海外的位置和心态。 一个是手麻病例。她大拇指、食指、中指，还有无名指一半麻木，一看就是正中神经的问题。他去看了神经内科，医生说不是腕管综合征，但不知道是哪里出问题了，先让她服用B12。我诊断是胸小肌卡压，做了几次松解，麻木明显减轻。但当我问他感觉怎么样时，他说：“好了一点，尤其是吃了B12以后。”在他脑子里，疗效是维生素的作用，而不是针灸。 另一个是坐骨神经痛患者。她是KIWI，坐骨神经痛几个月了。核磁显示腰椎间盘突出，专家就给她打了封闭，还告诉她“有时几周以后才会见效”。事实上，封闭打完第二天就应该立即有效，可她一点变化都没有。我诊断是梨状肌综合征，照这个思路治疗，她一次比一次好。但在她心里，还是觉得是封闭在起作用，只是需要时间。KIWI更相信西医，我承认。 这就是现实。哪怕你有很扎实的西医基础，哪怕诊断再精准、逻辑再清晰，疗效多么的好，在海外的医疗体系里，病人最终往往还是会选择主流西医的诊断与方案。为什么？第一，社会信任度。大家认定正规医疗就是医院，就是西医。                第二，制度保障。医保、ACC、保险，全都以西医为准。                第三，文化习惯。从小到大的教育、宣传、指南，全是西医的声音。 在这样的环境下，中医师要把自己的位置摆正。别把自己当权威，别想去争话语权。我们就是一个中医师，仅此而已。 如果你总是想着“我诊断得更准”“我治疗见效更快”，却希望病人完全把功劳归给你，那你一定会产生落差。因为在病人的心里，最有分量的声音，永远来自主流的西医。 所以，当病人把疗效归功于西医的西药、注射、手术时，我们不必失落，也不必觉得不公。这样一来，心态就会从不平衡，变得平静。 在海外，中医师首先是把中医当作一种谋生的手段。我们靠针灸、靠辨证、靠双手养家糊口，这是最直接的存在理由。但在这个谋生的过程中，其实你也在无形中传播中医。每一次针后的改善，每一个病人的康复，都在替中医做宣传，替中医赢得口碑。 至于病人信不信，主流医生认不认可，这些都不是一朝一夕能改变的。它需要时间，需要一个个活生生的事实去累积。一个病例传到一个家庭，一个家庭再传到一群家庭，一群家庭又传到一个社区。当这样的病例越来越多，连主流医学也不得不承认：“中医确实有价值。” 那一天，就是中医在海外真正立住脚跟、被认可的一天。那一天，疗效显现时，病人首先想到的，就是中医治疗。 （不放下又如何呢？这也是一种无奈。我只能寄望三十年后，当我九十岁的时候，中医在海外已不再是今天的处境。 到那时再翻开这一篇随笔，若能带着微笑而不是遗憾，那便足够了。）

一个老医生的自我修炼随笔（六十六） ——五年偏头痛，五次治疗见效的背后 昨天，我治疗了一位头痛整整五年的 Kiwi 患者。 他的症状很典型，左侧头痛，伴着头晕。平时轻轻的痛，大概 3–4 分，严重时能达到 7–8 分，还会牵连到眼睛。因为头痛长期存在，他晚上睡不好，白天整个人都很疲乏，工作和生活都被严重影响。 他是个“中医粉”。他曾在韩国工作过一年，那时候就针灸治疗他的头痛，回到奥克兰后依旧在针灸治疗。效果也不是没有，能缓解一些，可头痛就是不肯彻底放过他。 后来，经朋友介绍，他来找我。没想到，仅仅五次针灸治疗，他的头痛几乎完全消失了。睡眠改善了，精神也回来了，脸上终于有了久违的笑容。 那为什么我能治好他的头痛呢？我总结为二个字：精准。 第一，精准诊断。 他并不是“真正的偏头痛”，而是枕大神经痛。 很多老百姓说的“偏头痛”，其实就是“一侧头痛”，严格意义上讲，这种更多是“假性偏头痛”。真正的医学上的偏头痛，机制不同，无很好的方法，不好根治；而枕大神经痛，是有办法可以治好的。 第二，精准治疗。 头部虽小，却有 七条主要神经负责感觉，三叉神经前额支、耳颞神经、耳大神经、枕小神经、枕大神经、第三枕神经和枕下神经。 别看它们细细的，每一条神经都有自己的分布区域。任何一条神经受压，都会在相应区域引起疼痛。 所以，治疗的关键不是“头痛就扎针”，而是要找到究竟是哪一条神经出了问题，在那个部位卡压了，或受损了，并把它松解开。 第三，精准卡压点。 每一条神经都有“最容易被卡压的地方”： • 耳颞神经易卡压点下关穴 • 耳大神经易卡压点天窗穴 • 枕小神经易卡压点完骨穴 • 枕大神经易卡压点风池穴 • 第三枕神经易卡压点天柱穴 • 枕下神经易卡压点也是天柱穴 只要判断清楚是哪个神经受压，对准它的卡压点松解，疼痛往往就能当场缓解，甚至立刻消失。用神经感觉障碍区和压痛点就可以判断是那条神经受损了。 第四，精准康复。 在松解卡压点时，我常用 0.4mm 粗的毫针，有时也用 0.4mm 微针刀，用苍龟探穴法，一点点精准探刺。 但我要强调的是，头痛消失，并不代表治疗结束。 疼痛没了，只是症状缓解。只有等头部的感觉恢复正常，才说明神经损伤真正痊愈。换句话说，头痛不痛了，是康复的起点，而不是终点。 这就是我为什么能治好这位五年偏头痛患者的原因。 医学的秘诀，其实很简单，找对病因，锁定卡压点，精准松解，再守住康复的底线。

一个老医生的自我修炼随笔(六十五） ——针灸医生的边界感 很多针灸医生喜欢说一句话：“针灸不是万能的，要有边界感。”都知道针灸是有治疗适应症的。 但真正的挑战，并不是“知不知道有边界”，而是，当病人坐在你面前时，你能不能分辨，他的病是在针灸的边界内，还是已经跨出边界了？其实，分辨针灸边界说出来容易，做起来很难！ 我把针灸医生的边界感，分成四个层次。 第一层：照单全收 刚走上临床时，很多初级医生只会按照课本和症状来针灸治病。 病人说“我是颈椎病”，就当颈椎病治；报告写“腕管综合征”，就当腕管治。 这种医生“会用针”，但不会看病。疗效往往一般，有时治疗数次都没有起效。归根到底，还分不清针灸的边界。 第二层：会治常见病 随着几年临床经验的积累，有些医生开始能分清落枕、肩周炎、腰肌劳损等常见病。对面瘫，神经卡压，痛经等少见病，也能得心应手。 一旦遇到复杂的情况，针灸无效，他们只会说“治不好”，却说不清“为什么针灸无效”。 这就是缺乏深入的鉴别诊断，常常困在“经验诊断”的圈子里，其实是治疗了针灸边界意外的疾病。例如，肩背麻木患者，当颈肩病治，如果能查出“马褂样感觉分离”，做MRI 能证实是脊髓空洞症，最后手术引流有效。 第三层：懂诊断与鉴别 再往前一步，医生开始具备了诊断和鉴别诊断的能力。 能分辨出症状相似但本质不同的疾病。比如，病人手麻，别人都当腕管综合征治。而你通过检查颈椎、斜角肌，发现其实是胸廓出口综合征。 这就是边界感的成熟，知道哪些病针灸能治，哪些必须转诊。 第四层：专家级的边界感 最高层次的边界感，建立在深厚的诊断力之上。不仅能治常见病，更能在常见症状背后，发现少见病、疑难病。 例如一例走路不稳患者，别人按颈椎病治，我多问了一句，发现伴随“听力下降”，我推荐做MRI，结果是桥小脑角的听神经瘤，手术后症状消失。 再例如腋下疼痛一年患者，别人当肩部病治，总在肩膀处打转，我发现异常在脊髓，做MRI结果是髓内肿瘤，手术也很成功。 如果没有这种诊断力，病人就会被困在“针灸按摩”的边界里，耽误最佳治疗时机。其实是针灸边界外疾病。 一个医生的成熟，不在于“什么病都敢治”，而在于知道什么能治，什么不能治；更重要的，是能看出病人患的病，究竟在不在针灸的边界内。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接 https://www.youtube.com/@phdwinnz

一个老医生的自我修炼随笔（六十四） ——膝关节炎只是背景，不是严重膝痛的主角 前两天来了一个六十多岁的病人，膝关节外侧疼得厉害，走路一瘸一拐。他对我说：“大夫，这个膝关节疼了半年了，我这感觉啊，就像有一条筋被拉住一样，一走路，钻心的疼啊。” 这些年来，他一直被诊断为“老年性膝关节炎”。在外面针灸了将近三十次，换了两三个医生，都没有效果。为什么？因为大家都认定——膝关节炎就是导致疼痛的元凶。既然关节炎治不好，那疼痛当然也治不好。 可是在我检查的时候，发现了一个细节。他的膕窝外侧沟，压痛非常明显。我就在那一带给他做了松解。结果很快，他的疼痛就缓解了，走路也轻快了许多。 这说明什么呢？说明他的主要疼痛，并不是膝关节炎本身，而是神经受到刺激。膝关节炎当然存在，但它只是一个背景。真正让他痛得走不了路的，是叠加的继发病因。 针灸治病并不是越多越好。他在外面做了将近三十次针灸，为什么没效？因为没有对因治疗。针灸也得扎到点子上。普通的针灸，只能解决一些单纯、容易恢复的问题；而像这种疑难病例，就必须进行针对性、精准的治疗，才能见效。 这让我更加体会到，病人的描述往往就是关键线索。他说“像筋被拉住”，其实已经给了提示。可如果医生脑子里没有相关知识，就听不懂，也不会去查。于是只能看到关节肿胀、关节变形，就认定是关节炎的疼痛。其实真正的问题，就这样被忽略了。 我们医生最容易被表象误导，看到膝关节肿胀、看到年纪大，就自然想到“骨性膝关节炎”。但是我们往往看不到更深的一层，看不到隐藏的、合并的、继发的病因。要想避免误诊，就得多想一步，再深入一层。 我们常说呀，“难了不会，会了不难。” 可这个“会”，不是凭空得来的，而是要长期学习、长期积累经验。 对那些治不好的、效果不理想的病人，要去找原因，要查资料，要去问老师。 我的治疗视频 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接 https://www.youtube.com/@phdwinnz

一个老医生的自我修炼随笔（六十三） ____免费的，其实最贵 前些天，我订阅了 GPT 的 Plus 版本。每月四十美元，对我来说并不是负担，但我犹豫了很久。心里反复盘算，既然有免费的版本，为什么还要付钱？ 直到有一次，免费版的额度用完，我正要上传图片做卡通时，它提示“今日已达上限”。那一刻我才真正体会到，所谓的“免费”，其实就是一个半吊子。能用，但处处受限，偏偏在最需要的时候掉链子。 这种心态让我想起我的病人。 在新西兰，注册针灸师可以为 ACC 病人提供治疗。ACC 会补助每个病人一小时，大约几十纽币。但是否额外收费，就取决于各个治疗师，有的分文不取，有的收十元、二十元，有的甚至手五十。 这种差别，说到底反映的是医生水平和投入的不同。可很多病人，尤其年纪稍大一些的，第一反应总是，哪里免费就去哪，哪里便宜就去哪。 他们并不是没钱，而是心里过不去这个免费的坎。结果往往是省下几十块，却多花了几个月甚至几年的时间，把病拖到慢性。便宜是便宜了，但代价却是时间和健康。 这种“免费思维”并不仅仅出现在看病上。生活中，我们每天都在面对类似的情况。 ChatGPT、Spotify、YouTube、Netflix、NBA 转播，几乎都有免费版。可一打开，就是广告轰炸，清晰度有限，还经常卡顿。你以为没花钱，实际上是在用时间、耐心和注意力在付费。 而一旦付费，体验就完全不同了。在 Spotify 听音乐，不再被广告打断；在 YouTube 看视频，不再被插播破坏专注；看电影、看 NBA，画质更清晰，过程更完整；在 GPT 里，写文案、做卡通、上传下载图片，都能随时进行，不再担心额度限制。 付费换来的，并不是“高级功能”，而是一种完整而流畅的体验。钱花出去了，省下的却是更多的时间和心力。挣钱的意义，本就不是攒着，而是花在值得的地方。 我为 GPT 犹豫，病人为 ACC 治疗选择犹豫，本质上是一回事。问题从来不在于钱，而在于观念。 免费让人觉得“赚到了”，却忽略了隐藏的代价；付费让人心疼，却换来效率、自由和质量。 免费的，其实最贵；而付费，才是对时间、健康和生命的尊重。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接 https://www.youtube.com/@phdwinnz

一个老医生的自我修炼随笔（六十二） ——患者发信息问“这个病能治吗？”，其实医生是没答案的 最近接到不少咨询，几乎都从一句话开始：“医生，我有××病，能治吗？” “我拍了片子，你看看能不能治疗？” 看似直接，其实很难回答。真正的诊断，并不是一句信息、一个片子就能下的。 病例一｜颈椎病？头痛？ 一位女士，自诉颈椎多年不好，左侧头痛多年，最近还伴随左脸痛。她拍了颈椎片，显示骨质增生，问我能不能治“颈椎病”。 面诊检查： • 左脸痛觉敏感，三叉神经炎得证据 • 左风池穴压痛，左后头痛觉敏感，可诊断枕神经痛 • 颈椎X片骨质增生，与症状并不匹配 患者以为是颈椎病，其实病因另有所在。最后我的诊断是枕神经痛、三叉神经炎。她咨询我颈椎病能治吗？是不是没法回答。 病例二｜带状疱疹后遗神经痛？ 一位87岁老人，两个月前臀腿长过疱疹，疼痛迟迟未缓解，家属认定是“带状疱疹后遗神经痛”。发电邮咨询，针灸是否能治疗？ 面诊发现： • 左下肢明显水肿，膝下僵硬 • 直腿抬高、神经体征正常 结论并非带状疱疹后遗神经痛，而是下肢水肿造成的下肢痛。针灸放松、活动患肢后，疼痛缓解，老人居然能下床行走。家属的认识与病情相差好远啊。 病例三｜椎间盘突出？ 一位男患者做了腰椎核磁共振，显示腰5、骶1椎间盘突出。他发信息问能不能治他的“椎间盘脱出”。 检查： • 核磁共振显示左侧椎间盘突出。 • 而右腰痛，右大腿内侧麻木。 • 右侧腰大肌压痛明显，直腿抬高无力，提示腰大肌损伤、股神经受累。 症状和核磁共振完全不符啊。 针灸五六次后，疼痛缓解，麻木消失。但患者仍坚持再做腰椎核磁，执念于片子上的“椎间盘突出”。 针对三则病例，我的一些体会： 第一，诊断必须遵循医学原则。 中医靠望闻问切，西医靠问诊、查体，再结合辅助检查。诊断不是“病人说了算”，也不是“机器拍了算”。 第二，患者口中的诊断往往并不精准。 很多病人说出的“病名”，其实是从其他医生那儿听来的，或者是从检查报告上看到的，或者是自己推测的。这些往往并不等于真实诊断，仍需医生详细问诊和查体来核实。 第三，网络咨询有其局限性。 现在网络看病兴起，但从手机信息、图片中得到的信息本身就不够完整。医生没有第一手资料，诊断就只能模棱两可，偏差很大。 第四，真正的看病需要预约面诊。 医生面对面问诊、检查、推理，才能做出精准诊断，制定合适的治疗方案。只有这样，才能避免误差，也才能真正解决问题。 最后，当患者发来一句“什么什么病能治吗？”时，医生最负责任的回答是，请预约面诊吧。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接 https://www.youtube.com/@phdwinnz

手部疾病谱与医生临床思维的支点 一、常见病（临床最常见，医生日常都会遇到） 👉 特点：发病率高，诊断相对容易，处理有标准路径。 • 创伤类：手指/掌部裂伤、指骨骨折、肌腱断裂（伸肌腱、屈肌腱）、甲床损伤、腕关节扭伤 • 炎症感染类：甲沟炎、手指脓肿、腱鞘炎（狭窄性腱鞘炎 / 弹响指）、急性化脓性腱鞘炎、类风湿性关节炎 • 退变/劳损类：狄奎凡病（de Quervain 病）、骨关节炎（远节/近节指间关节）、扳机指 • 良性肿物：腱鞘囊肿（最常见的“包块”） • 风湿免疫： 痛风性关节炎、类风湿性关节炎 • 神经卡压：腕管综合征，颈椎病神经根型 🔑 临床思维支点：常见病要熟练 • 因为 80% 甚至 90% 的病人，都是来找我们解决这些问题的。 • 熟练意味着不仅能“看出来”，还要能：诊断准确 + 治疗得当 + 处理并发症。 ⸻ 二、少见病（临床中偶尔能碰到，需要一定敏感性） 👉 特点：并非每天都会遇到，但一个医生在职业生涯中能见到一些。 • 腱膜/纤维类：Dupuytren 挛缩（掌筋膜挛缩症） • 缺血/血管类：雷诺氏病（Raynaud）、血管瘤、血管畸形、红斑性肢痛症 • 骨病类：月状骨坏死（Kienböck 病）、舟骨坏死、骨软骨瘤、软骨瘤 • 肿瘤样病变：巨细胞瘤（腱鞘）、脂肪瘤、血管球瘤（Glomus tumor，小而典型） • 风湿免疫：硬皮病影响到手部 • 神经压迫类：Guyon 管综合征（尺神经压迫）、桡神经浅支卡压、旋前圆肌综合征、肘管综合征、胸出口综合征 […]

一个老医生的自我修炼随笔（六十） ——无形的信号，才是治疗疑难病的隐形处方 最近接了几例非常特殊的疑难病人，让我再次意识到，临床上真正能让病人好转的，不只是技术，而是无形的信号。 病例一，21 岁，焦虑症、慢性疼痛和疲劳综合征十二年，从小吃过无数药，几乎失去了正常生活。也是在朋友的推荐下，她的父亲无奈之下带她来找我。治疗两次后，她焦虑明显减轻，睡眠改善，疼痛消失，精力恢复。最惊人的是，当她最亲近的狗去世时，她再也没有惊恐发作，家人和她自己都震惊不已。 第二个病人，也是 21 岁，从 15 岁起子宫内膜异位症，一来例假，下腹疼痛难忍。止痛针、避孕药、住院治疗都无效。三次针灸，她左腹疼痛几乎消失，右腹轻微疼痛，并且停了止痛药，生活基本恢复正常。 你看，这种快速好转，很难说只是针灸的作用。针灸只是一个工具，真正起作用的是病人在治疗过程中接收到的一系列良性无形的信号： • 针灸的神秘感：对于KIWI病人，中医几乎等同于针灸。古老、神秘、未知等象征，深深印在人们脑子里。这种信号本身就让病人产生希望。 • 朋友和家人的推荐：两个病人都是朋友介绍来的。朋友的推荐，比医生自己说一百句都更有力量。 • 诊所的印象：满停车场的车、病人满意笑脸、温馨舒适的就医环境，都无声地告诉新病人：“这里值得信赖。” • 医生本人：精神饱满、衣着得体、语音利索、诊疗严谨。这种老中医形象，让病人自然产生信任。 • 亲身体验：疼痛减轻、精力恢复、惊恐消失，让病人确认，我的病一定能好。 这些信号，有的可以主动营造，有的需要时间积累。对于心理、免疫、神经、内分泌等 摸不着，看不见的疾病，这些无形信号往往是最主要的治疗手段；而对于结构性、器质性 人体硬件疾病，则仍需精准手法和针刺，无形信号只是辅助。 医生的任务，不只是学好技术，练好本领，治疗疾病，更是要营造出良性信号，并把握时机，适时利用这些信号，让患者从痛苦中走出来。形象、气质、语言、诊所环境，都可以精心把控，可以有意识得训练；而外界对诊所、医生得评价和口碑，是长期积累的结果。 信号不是虚幻的心理暗示，而是真正作用于患者康复过程的核心因素。它是我们临床工作中最需要自觉把握和经营的“隐形处方”。 良性信号”是通过大脑情绪环路，把心理的安全感和信任感，转化成真实的神经化学变化（多巴胺、5-羟色胺、内啡肽、去甲肾上腺素），从而缓解焦虑、抑郁和慢性疼痛。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接 https://www.youtube.com/@phdwinnz

一个老医生的自我修炼随笔（五十九） ——经验，是财富，也是新的起点 昨天晚上，我去听了一位资深医生的讲座。他五十多岁，临床经验非常丰富，几十年一直在做肩周炎、肩袖损伤的治疗。 他的治疗方法，是通过手法松解肩胛下肌、胸小肌、肩胛提肌、斜角肌等肩周肌肉。对他来说，这些部位是治疗的关键。病人也确实因为这些松解，肩痛减轻，活动度改善，疗效很好。 在讨论环节，我提出了自己的看法。其实他松解这些肌肉的时候，也在无形中缓解了神经的卡压。 • 胸小肌紧张，卡压臂丛神经；松开以后，症状缓解。 • 肩胛下肌、冈下肌，可能卡压腋神经；松解之后，疼痛减轻。 • 肩胛提肌紧张，会牵扯肩胛背神经；松开以后，活动改善。 • 斜角肌问题，则常常牵扯臂丛神经。 所以，真正的本质不是“肌肉紧张”本身，而是“肌肉紧张造成了神经卡压”。 如果能进一步明确到底是哪条神经受压，才导致了肩部的疼痛，那治疗就会更加精准，更有目的性。 他听了以后，表示同意。但我能感受到，他不愿再进一步思考，这样的转变对一个医生来说，其实非常难。 因为他的经验体系已经非常牢固。几十年来，他一直靠这种方法，帮助了很多病人。病人一再反馈“有效”，不断强化了他对这个体系的信心。 于是，在他心里，这个方法就是对的，甚至是最好的。 这就是经验固化，它让人越来越自信，但也让人不再追问“为什么”。 经验让我们形成一种“习惯性的正确感”，我用了几十年没问题，为什么还要改？ 经验也让我们逐渐失去继续探索的冲动，反正有效，何必解释？ 但是，如果能在经验的基础上，再加上理论的支撑，临床水平一定会更上一层： • 诊断更精准，不必面面俱到寻找所有压痛点； • 疗效更可靠，因为直指病因，而不是笼统放松； • 自己的成就感也会更大，因为不仅“能做”，还“能讲清楚”。 写到这里，我也在提醒自己： 每个人都会在经验里形成一个“舒适区”，觉得自己已经足够好，不愿再改变。 但医学的成长，往往来自于不断的怀疑与突破，从“经验的正确”，走向“理论的清晰”。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接 https://www.youtube.com/@phdwinnz