Category: 跟着黄博士学看病

不是所有腰痛都应该马上针灸。这个病人看起来像腰大肌损伤，但进一步检查发现后侧肾区压痛比腰大肌更明显。正是这个矛盾体征，让黄博士停下原来的判断，建议病人先去急诊排除肾脏或输尿管相关问题。真正的临床思维，不是证明自己一开始是对的，而是在新体征出现后，有勇气修正判断。

这个病例真正让我思考的，不是治疗是否有效，而是：这些痰究竟从哪里来？神经敏感性是否参与其中？一个医生如何避免把所有现象都解释成自己熟悉的理论。

长期臀部深处疼痛、腿麻、长期靠止痛药工作，真正的问题，可能不只是梨状肌。 这个病人，一开始是以“屁股痛”来找我的。 三十多岁，男性。腰痛、屁股痛、腿麻腿疼，已经反复五年左右。 患者长期站着工作。开始他是腰痛为主，站久了、坐久了就腰疼，然后慢慢带着屁股疼，有时也有腿麻木。近二年，臀部疼越来越明显，尤其是臀部中间偏内、深处有个点，疼起来的时候，人根本站不住。 他做过腰椎核磁共振，没有发现明显椎间盘突出，也没有其它明显腰椎问题。但奇怪的是，影像看起来“不严重”，他的屁股疼却越来越重。 后来，他几乎每天靠止痛药工作。 他说自己上班必须长期站着，如果不吃扶他林之类的消炎止痛药，那个屁股深处的疼痛会越来越厉害，最后右腿也麻木，根本没法坚持工作。他的屁股疼不是整个臀部疼，而是一个固定点，疼得人必须停下来休息。有时候他回到家，就直接躺地板，用网球去压那个痛点。 止痛药吃了一年多以后，胃开始难受，恶心、胃痛，但他又不敢停药，因为一停药，工作就撑不住。 这些年，他也不是没治疗，而是一直在硬撑。理疗、正骨、针灸，都做过，针灸师也找过两三个。每次治疗后，都“稍微好一点”，但从来没有真正离开过止痛药。慢慢地，他形成了一个观念：“针灸对我没什么大用。”其实很多慢性病人不是不愿意治疗，而是一次次“有限改善”以后，把信心慢慢耗没了。 后来还是他老婆坚持让他来找我。她说：“你天天吃止痛药，胃都吃坏了，你必须再让黄博士试一次。”于是病人几乎是被“硬拉”过来的。 病人一见面，一坐下来，就一直在唠叨：“我这是梨状肌综合征，不好整啊。”因为他的症状也确实像：臀部痛、腿麻，坐久、站久加重。再加上很多医生已经给他贴过这个标签，于是后面的治疗者，很容易自动进入“继续松梨状肌”的思路。 但真正临床有意思的地方就在这里。 我第一次、第二次治疗的时候，也先处理了他的臀部肌肉和腰部肌肉。因为当时臀中肌压痛明显，臀小肌压痛明显，梨状肌也有压痛。从表面看，很像一个典型的“臀肌系统紧张”。 但治疗效果并不像我预期的那样明显。 按照我的经验，如果真正是单纯肌肉问题，尤其是臀中肌、臀小肌或者梨状肌的问题，针刺以后，病人第二天往往会明显感觉松了、轻了，走路舒服很多。而这个病人不是。有好转，但不明显，跟以前的治疗一样，就是“稍改善”。 这时候，我开始怀疑：他的屁股疼，肌肉可能不是主要问题。 于是第二次治疗时，我重新检查了他的骶髂关节区域。结果发现，他的骶髂关节压痛非常明显，甚至有一种“不能碰”的感觉。这里其实已经提醒我，他可能不单是臀部肌肉问题，更不单单是梨状肌的问题。 因此我开始调整治疗方向，不再只是松臀肌，而是开始处理骶髂关节区域，包括骶髂关节周围松解、点刺放血、拔罐减张力。 结果下次来诊，骶髂关节那个区域明显轻了，臀部疼痛减轻了大约三分之一。更重要的是，止痛药开始减少。以前天天吃，后来变成三、四天才吃两次。 这时候，我基本已经确认：骶髂区域，很可能才是整个系统最开始的问题来源。 继续治疗以后，臀中肌压痛减轻了，臀小肌压痛减轻了，梨状肌压痛也越来越不典型，并且骶髂关节区也没有明显压痛了。按理说，慢慢就“快好了”。 但病人始终还残留一个很固定的深部压痛点。这个点的位置，在臀部内下方附近，压痛非常明确，而且久站还是会刺激它，久坐也会刺激它。 这时候，我开始重新思考。这个病例可能已经不是单纯肌肉，而是更深层的稳定结构，包括骶结节韧带、坐骨结节附近附着区，以及骨盆后侧长期形成的深层稳定系统敏化。 于是后来一次治疗，我开始处理坐骨结节内上侧附近的附着区，也就是骶结节韧带在坐骨结节附近的附着区域。 结果这一次以后，病人的老婆第二天就发信息过来，说：“屁股疼减轻80%。”而且这几天已经不用吃止痛药了。 这个病例，对我来说很有意义。 因为它不是“我一开始就知道答案”，而是一个随着病情变化，不断修正诊断方向的过程。真正难的，其实不是“会治疗”，而是敢不敢否定自己原来的判断。 另外一个很容易把医生锁住的，就是标签。比如这个患者的“梨状肌综合征”标签。病人这样说了，前面的医生这样说了，影像没有问题，于是后面的医生也很容易顺着这个方向一直走下去。 但真正临床里，很多长期臀痛，并不是单一肌肉的问题。 这个病例也再次提醒我：治疗并不是“照着诊断名称打”。真正重要的是，看病人的反应，再不断修正自己的方向。 有时候，治疗本身，就是一种“动态诊断”。 患者在朋友圈推荐我，他老婆发给我的截图（我没他的微信) 中文网上预约：https://drwin.co.nz/zh/zh-online-booking/ 总会链接： 【跟着黄博士学看病01–100总会】｜真实病例与临床诊断思维