这个病例真正让我思考的，不是治疗是否有效，而是：这些痰究竟从哪里来？神经敏感性是否参与其中？一个医生如何避免把所有现象都解释成自己熟悉的理论。

长期臀部深处疼痛、腿麻、长期靠止痛药工作，真正的问题，可能不只是梨状肌。 这个病人，一开始是以“屁股痛”来找我的。 三十多岁，男性。腰痛、屁股痛、腿麻腿疼，已经反复五年左右。 患者长期站着工作。开始他是腰痛为主，站久了、坐久了就腰疼，然后慢慢带着屁股疼，有时也有腿麻木。近二年，臀部疼越来越明显，尤其是臀部中间偏内、深处有个点，疼起来的时候，人根本站不住。 他做过腰椎核磁共振，没有发现明显椎间盘突出，也没有其它明显腰椎问题。但奇怪的是，影像看起来“不严重”，他的屁股疼却越来越重。 后来，他几乎每天靠止痛药工作。 他说自己上班必须长期站着，如果不吃扶他林之类的消炎止痛药，那个屁股深处的疼痛会越来越厉害，最后右腿也麻木，根本没法坚持工作。他的屁股疼不是整个臀部疼，而是一个固定点，疼得人必须停下来休息。有时候他回到家，就直接躺地板，用网球去压那个痛点。 止痛药吃了一年多以后，胃开始难受，恶心、胃痛，但他又不敢停药，因为一停药，工作就撑不住。 这些年，他也不是没治疗，而是一直在硬撑。理疗、正骨、针灸，都做过，针灸师也找过两三个。每次治疗后，都“稍微好一点”，但从来没有真正离开过止痛药。慢慢地，他形成了一个观念：“针灸对我没什么大用。”其实很多慢性病人不是不愿意治疗，而是一次次“有限改善”以后，把信心慢慢耗没了。 后来还是他老婆坚持让他来找我。她说：“你天天吃止痛药，胃都吃坏了，你必须再让黄博士试一次。”于是病人几乎是被“硬拉”过来的。 病人一见面，一坐下来，就一直在唠叨：“我这是梨状肌综合征，不好整啊。”因为他的症状也确实像：臀部痛、腿麻，坐久、站久加重。再加上很多医生已经给他贴过这个标签，于是后面的治疗者，很容易自动进入“继续松梨状肌”的思路。 但真正临床有意思的地方就在这里。 我第一次、第二次治疗的时候，也先处理了他的臀部肌肉和腰部肌肉。因为当时臀中肌压痛明显，臀小肌压痛明显，梨状肌也有压痛。从表面看，很像一个典型的“臀肌系统紧张”。 但治疗效果并不像我预期的那样明显。 按照我的经验，如果真正是单纯肌肉问题，尤其是臀中肌、臀小肌或者梨状肌的问题，针刺以后，病人第二天往往会明显感觉松了、轻了，走路舒服很多。而这个病人不是。有好转，但不明显，跟以前的治疗一样，就是“稍改善”。 这时候，我开始怀疑：他的屁股疼，肌肉可能不是主要问题。 于是第二次治疗时，我重新检查了他的骶髂关节区域。结果发现，他的骶髂关节压痛非常明显，甚至有一种“不能碰”的感觉。这里其实已经提醒我，他可能不单是臀部肌肉问题，更不单单是梨状肌的问题。 因此我开始调整治疗方向，不再只是松臀肌，而是开始处理骶髂关节区域，包括骶髂关节周围松解、点刺放血、拔罐减张力。 结果下次来诊，骶髂关节那个区域明显轻了，臀部疼痛减轻了大约三分之一。更重要的是，止痛药开始减少。以前天天吃，后来变成三、四天才吃两次。 这时候，我基本已经确认：骶髂区域，很可能才是整个系统最开始的问题来源。 继续治疗以后，臀中肌压痛减轻了，臀小肌压痛减轻了，梨状肌压痛也越来越不典型，并且骶髂关节区也没有明显压痛了。按理说，慢慢就“快好了”。 但病人始终还残留一个很固定的深部压痛点。这个点的位置，在臀部内下方附近，压痛非常明确，而且久站还是会刺激它，久坐也会刺激它。 这时候，我开始重新思考。这个病例可能已经不是单纯肌肉，而是更深层的稳定结构，包括骶结节韧带、坐骨结节附近附着区，以及骨盆后侧长期形成的深层稳定系统敏化。 于是后来一次治疗，我开始处理坐骨结节内上侧附近的附着区，也就是骶结节韧带在坐骨结节附近的附着区域。 结果这一次以后，病人的老婆第二天就发信息过来，说：“屁股疼减轻80%。”而且这几天已经不用吃止痛药了。 这个病例，对我来说很有意义。 因为它不是“我一开始就知道答案”，而是一个随着病情变化，不断修正诊断方向的过程。真正难的，其实不是“会治疗”，而是敢不敢否定自己原来的判断。 另外一个很容易把医生锁住的，就是标签。比如这个患者的“梨状肌综合征”标签。病人这样说了，前面的医生这样说了，影像没有问题，于是后面的医生也很容易顺着这个方向一直走下去。 但真正临床里，很多长期臀痛，并不是单一肌肉的问题。 这个病例也再次提醒我：治疗并不是“照着诊断名称打”。真正重要的是，看病人的反应，再不断修正自己的方向。 有时候，治疗本身，就是一种“动态诊断”。 患者在朋友圈推荐我，他老婆发给我的截图（我没他的微信) 中文网上预约：https://drwin.co.nz/zh/zh-online-booking/ 总会链接： 【跟着黄博士学看病01–100总会】｜真实病例与临床诊断思维

【跟着黄博士学看病14】——内踝不痛之后，我才真正开始看病 这位患者，是一个年轻男性，也是我的老病人。这次来找我，主要的问题，是右侧踝关节内侧的疼痛。这个疼痛不重，但有一个很典型的特点——早晨第一步痛。每天起床，脚一踩地，内踝这个位置就会明显不舒服，但走一走、活动开以后，又能缓解。平时走路基本没有感觉，但只要运动量一上来，比如打篮球、踢足球，这个地方就会开始隐隐作痛。 他几年前有过踝关节扭伤，但这次的疼，是最近两三个月才逐渐出现的。 我给他检查的时候，在内踝前下方摸到一条比较粗、比较紧的“筋”，顺着这条“筋”，连到一个明显隆起、质地很硬的骨头。压这条“筋”，是酸胀；压这个骨头，疼痛更明显。当时我的第一印象其实很直接——局部的“筋”发炎了。于是我按这个思路处理：局部针灸，加点刺放血。两次治疗以后，疼痛几乎消失。 如果到这里停下来，这个病例已经“结束”了。但我再摸了一下，那条“筋”还是紧的，那块骨头还是凸的。这时候我心里很清楚，这个病没有结束，只是疼痛被解决了。 我让他站起来，刻意去调整受力方式。当他把重心稍微偏向足外侧的时候，原来内踝的那个位置反而会出现不适。这一点，让我一下子从“点”里跳了出来。它提醒我，这不是一个单纯的局部炎症，而是一个受力系统的问题。 我重新把结构对了一遍。那个凸起的骨头，是舟骨；那条紧的“筋”，是胫后肌腱。如果停在这里，说一句“胫后肌腱炎”，其实还是不够。因为一个单纯的肌腱炎，解释不了它为什么牵到舟骨，也解释不了为什么受力一变，症状就跟着变。 于是，我开始往下一层看。胫后肌，从小腿胫骨内侧深层起始，绕过内踝，附着在舟骨，是整条内侧支撑系统的核心。它负责维持足弓、控制内翻、对抗旋前。一旦这条链长期负荷异常，它就会被迫持续工作。时间一长，肌腱变紧、变粗，对舟骨附着点产生反复牵拉，于是我们就会看到，一条紧的“筋”，一个凸出来的“骨”。 到这里，这个病例的机制才真正打开。它不再是一个“点”的问题，而是一条“链”的过劳状态。 思路一旦走到这里，处理的重点也就完全改变了。从医生主导的局部治疗，转向患者自己的“重新用脚”。我给他安排了四个很简单的练习：用脚跟站立，让前侧肌群参与进来，减少内侧长期的牵拉负担；轻轻提起内侧足弓，不是用力抬，而是让足弓“自己站起来”，把支撑从单一的胫后肌，分散到足底的控制系统；脚向外推的训练，让外侧肌群参与进来，把原来全部压在内侧的负荷分一部分出去；最后加一个很轻柔的拉伸，脚轻轻向外，同时身体慢慢往前，让这条已经“过劳”的胫后肌得到一点释放。我特别提醒他，这个拉伸只是辅助，不要用力，只是轻轻放一放。 这个病例，到这里，其实才算真正开始“治疗”。因为疼痛的消失，只是把警报关掉了，而负荷的重新分配，才是把系统修好。 很多内踝痛、舟骨痛，如果只停在局部处理，效果往往很好，但也很容易反复；但一旦你从“点”走到“链”，再往“面”去看，有些问题，其实在它还没有发展之前，就已经被你拦住了。 这个病例，对我来说，真正有价值的，不是把他治不痛了，而是让我开始不满足于只“把痛治掉”。 中文网上预约：https://drwin.co.nz/zh/zh-online-booking/ 总汇链接： 【跟着黄博士学看病01–100总汇】｜真实病例与临床诊断思维

【跟着黄博士学看病 12】反复腰痛五六年，不是椎间盘突出，而是他用错了身体 今天门诊来了一个很常见，但也挺值得说一说的病人。 这个病人左侧腰痛已经有五六年了。第一次发作是在疫情前，他在花园里搬一个比较重的东西，突然腰一扭，整个人直接坐到地上起不来，疼得直叫，被家人送到急诊。急诊那边没有做检查，看了一下，当作拉伤处理，给了止痛药，让他回家休息。那一次，他在床上躺了一个多月，才慢慢缓过来。 过了几个月，在家里又搬了一个重箱子，又扭了一次，而且比第一次更重。这一次不只是腰痛，还带着左侧臀部和大腿疼。后来做了核磁共振，报告提示腰4/5椎间盘突出。专家看了以后说不需要手术，让他继续保守治疗。他也做了针灸、理疗，慢慢又恢复了。 从那以后，这个“椎间盘突出”的标签，就一直跟着他。 这几年情况很固定，每年发作两三次，几乎都是左侧，基本都是搬东西诱发。一旦发作，就躺床休息两三周，慢慢就好了，然后又恢复正常生活。 这一次，一个多月前在花园干活，拉树枝的时候又扭了一下。发作的方式和以前一模一样，整个腰动不了，弯腰疼，从床上起来、从椅子站起来都很困难。他已经在床上躺了两周，现在比刚开始好了不少，走路还可以，但一活动还是疼，尤其是左侧腰臀部，还有大腿外侧的牵扯感。 他的一个朋友是我的老病人，一直劝他来看看，但他自己一直不愿意来。他的想法也很简单——椎间盘突出是治不好的。这次是被朋友“硬带”过来的。 我给他检查的时候，第一步还是按常规走，去找椎间盘突出的证据。因为如果真是椎间盘突出引起的坐骨神经问题，一般体征是比较清楚的。 我先做了直腿抬高试验。结果有点意思，左侧可以很轻松抬到90度，一点不疼，反而是右侧抬到一定程度的时候，左侧腰开始疼。到这里，其实就有点不对劲了。 再看他的疼痛分布，他说主要是左侧腰臀部，可以放射到大腿外侧。这个位置，并不是典型坐骨神经的走行。接着做神经系统检查，下肢的感觉、反射和力量，都没有异常。 也就是说，影像上有椎间盘突出，但从临床表现看，并不像典型的椎间盘问题。 接下来我就把注意力放到肌肉上。竖脊肌有一点压痛，但不重；梨状肌也没有什么特别的。反而是在腹部去触诊髂腰肌的时候，情况一下就出来了。左侧髂腰肌明显紧张、粗大，按下去疼得很明显，大概能到七八分，尤其是在髂前上棘内侧这一带，反应更重。右侧也有一点，但明显轻得多。 查到这里，心里基本就有数了。这个病人看起来每次都是“腰闪了”，像是“椎间盘又犯了”，但真正反复出问题的，很可能一直都是这一块髂腰肌。 治疗也没有什么复杂的。我没有去和他讨论“你是不是椎间盘突出”，这种话说了也没什么意义。我只是说，我帮你处理一下看看。 我从腹部给他把髂腰肌松了一下，同时在腰椎三横突附近做了松解。做完以后，让他站起来再试着弯腰，他自己愣了一下，说不太疼了。从椅子上站起来，也明显轻松了很多。 他说了一句挺有意思的话，说：“你把我的椎间盘治好了。” 我也没有去纠正他。 这个病例，对我来说，并不是“又治好了一个腰痛”，而是让我再一次确认了几件事情。 第一，影像报告可以很清楚，但不一定是原因。椎间盘突出可以存在，但疼痛未必就是它引起的。 第二，一旦病人被一个诊断“框住”，再加上专家的意见，这个认知是很难改变的。你再怎么解释，很多时候也没有太大意义。 第三，临床上，动手去查体，有时候比看报告更重要。很多信息，其实就在身体上。 第四，这次把他的髂腰肌放松了，症状是缓解了，但怎么不让他再犯，这才是后面更重要的事情。 所以这个问题，就不只是“这次怎么治”，而是为什么他会一再发作。 很多这种反复腰痛的病人，并不是某一块结构真的“坏掉了”，而是他长期使用身体的方式出了问题。这个病人每一次都是搬重物发作，但其实不是偶然，而是每一次都在用同一种方式用力。 他弯腰的时候，是用腰去弯，而不是用髋去折；发力的时候，是前面在顶，髂腰肌在干活，而臀部没有真正参与进来。时间一长，就变成一个很固定的模式：该用的地方不用，不该用的地方一直在用。 所以髂腰肌才会一直紧，一直出问题。 说到底，这类病人真正需要改变的，并不是某一块肌肉，而是两件事。一是让该发力的地方开始发力，把臀部用起来；二是让身体学会正确的动作方式，弯腰要用折髋，而不是直接用腰去弯。 否则的话，这一次好了，下一次，他还是会用同样的方式，再来一次。 中文网上预约：https://drwin.co.nz/zh/zh-online-booking/ 总汇链接： 【跟着黄博士学看病01–100总汇】｜真实病例与临床诊断思维