【黄博士神经医案】天窗穴放血拔罐配合体针治疗一例臂丛神经卡压报告

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天窗穴放血拔罐配合体针治疗一例臂丛神经卡压报告

报告人 黄文川

患者，Singh 先生， 印度裔，48岁，建筑工人。

主述：左上肢痛麻、无力一年半。

现病史：1年半前，患者从沙发上摔下，颈肩部着地，随后颈肩部疼痛，不影响睡眠，也不影响工作，就没有在意，也没有去看医生。半年后，患者疼痛蔓延到这个上肢及五个手指，前臂外侧刺痛明显，手指麻木，夜里因上肢疼痛而醒4-5次，白天干活提重物后，疼痛无力。他见他的家庭医生后，让他服用止痛消炎药（布洛芬），并安排他见骨科专家，专家做了肩部核磁，没有阳性发现，做了一次肩部封闭注射（注射药物不详），没有效果。后来，专家又做了3个核磁，一个颈椎核磁，一个肘关节核磁，还做了一个胸部核磁，都没阳性发现。因此，专家给他服用强力消炎止痛药（曲马多Tramadol），一天三次，但仍不能改善疼痛，并且越来越重，夜里睡不好，痛醒很多次，白天不能做事，并发现左上肢变细，左手虎口区肌肉变薄，左上肢力量也变弱，左手握东西无力。家庭医生又介绍他去见神经科专家，仍在等待中。因疼痛无眠，心身疲惫，在朋友引荐下，有病乱投医，想尝试针灸治疗。患者饮食可，大小便正常。

过去史：平素身体健康，无高血压史，糖尿病史，无心脏病。

家族史：无遗传病史。

个人史：结婚，育一男，上高中，身体健康。不喜欢身体锻炼。无烟酒嗜好。

体格检查：患者步行进入诊室，中年男性，中等身材，意识清晰，语言流利。头发乌黑，面黑，痛苦面容。呼吸平稳，22/分钟，双肺呼吸音清晰，无哮鸣音。心跳规律，68/分钟，无杂音。腹部柔软，无压痛。疼痛指数9/10。

神经系统查体：嗅觉正常，视物清晰无重影，眼球活动正常，面部感觉正常，眼裂双侧大小一样，双侧鼻唇沟深浅一样，听力无异常，伸舌无偏斜。颈部感觉无异常，胸2以下感觉无异常。双下肢肌力和感觉无异常，双膝腱反射对称。右上肢肌力感觉无异常，右肱二头肌腱反射、右桡骨膜反射存在。

左侧C5-T1 区域痛温觉减退；左肱二头肌腱反射、左肱三头肌腱反射、左桡骨膜反射降低；左肱三头肌、左大鱼际、左指骨间肌变小明显；左上肢肌力减弱（与右侧比较），特别是上肢前臂屈和手握力量减弱明显；左胸锁乳突肌后缘中点压痛特别明显（此处也是中医的天窗穴），按压天窗穴，患者左小臂外侧及手指有发麻；斜角肌挤压试验(Adson test)阳性，无霍夫曼证。

中医四诊：患者意识清，精神尚可，面色黑，痛苦面容。怕冷，常手足冰冷，喜热饮，无汗，口无异味。左上肢疼痛遇冷加重。苔薄白，舌质淡；脉细。腹部软，无压痛。

西医诊断：臂丛神经损伤（斜角肌处卡压，以下干损伤为主）

中医诊断：痹症合并萎证（经络瘀阻，肝肾阳虚）

中医治疗原则：活血通络，补益肝肾。

针灸治疗计划及方法：天窗穴放血拔罐，配合体穴。

天窗穴放血拔罐：酒精棉球清洁天窗穴，用0.25mm*50mm毫针进针，得起后留针50分钟，中间手法行针3次，用泻法，以捻转泻法为主。起针时摇大针口，出针时有出血更好，让后快速拔火罐，留罐十分钟，用干棉球清理出血穴位。每周二次。

体穴：肩髃，臂臑，手三里，外关，阳池，合谷，神庭，百会，肾俞，肝俞。一周二次，手法用补法，以提插念转补法为主。

教患者自我拉伸：即患者头部健侧侧屈，被拉伸侧的手压在臀下做固定，对侧手跨过头部协助头部侧屈。当脸部向侧屈同侧旋转时，拉伸后斜角肌；脸部不动时拉伸中斜角肌；脸部向患侧旋转时，拉伸前斜角肌。一天三次，每次5-10分钟。

针灸治疗二次后，病人感觉疼痛明显减轻，特别是晚上痛减很多，因此睡眠也好了，不再吃很多止痛药，就睡觉前吃一片。疼痛指数7/10。手指的力量也好点，以前左手系不了袖口的扣子，现在可以慢慢扣上。（视频为证）

治疗六次后，患者不再口服止痛药，夜里睡眠不再疼痛，早晨起床后小臂以下痛麻较重 ， 二个小时后，疼痛基本消失，但如果持续手用力握东西做事，就会下臂痛麻，停下来做事疼痛消失，疼痛指数3-5/10。手握力量稍增强。检查上臂的感觉仍减退，肱二头肌腱反射减低。继续治疗中。针灸改为一周一次，天窗穴放血拔罐改为二周一次。

中西医治疗臂丛神经损伤的概述及个人体会：

关于此病例的诊断思路，当遇到左臂和左手有刺痛感、手部肌肉萎缩的病人时，我会想到神经损伤。手臂和手部哪些部位的神经受到损伤，是中枢神经系统损伤还是末梢神经损伤？答案应该是周围神经损伤，因为手部肌肉萎缩了。

周围神经损伤，我就定位受损的部位，到底是脊髓、神经根、臂丛神经，还是上肢的神经？

从我的检查来看，整个左臂有感觉迟钝，左胸和颈部是正常的感觉，所以神经损伤在C5-T1。颈椎几乎不可能有病变。很少见仅C5-T1神经根损伤，C4、T2神经根无损伤，并且颈椎MRI正常，即可确认不是颈椎病变。

我们知道，如果上肢有两处以上神经损伤，就会想到臂丛神经病变。我检查是左上肢感觉迟钝，肱三头肌萎缩，大鱼际萎缩，手指骨间肌萎缩，说明他有桡神经、尺神经、正中神经损伤，因此我认为是臂丛神经损伤。

患者颈部、肩部、背部、手臂做了4次MRI，没有任何发现，所以我们不认为是颈椎和颈部肿瘤压迫。

然后确定臂丛神经的病变的位置，一般来说，容易卡压神经的点有3个点，分别是斜角肌点、锁骨上窝点、胸小肌点。

斜角肌点在胸锁乳突肌后缘中部，该点压痛较多，按压该点时会向手臂和手放射疼痛，斜角肌挤压试验(Adson test)阳性，故患者臂丛神经卡压点在斜角肌点。主要是臂丛下干的卡压，因为主要是桡神经、尺神经、正中神经损伤，并且他的运动无力主要是在左手握力。

患者主述是从沙发上摔下，不可能造成臂丛神经的撕裂伤，我还是认为他是非创伤性臂丛神经损伤，而非创伤性臂丛神经损伤包括特发性臂丛神经炎、原发肿瘤直接侵犯或转移癌、放射性臂丛神经损伤、胸廓出口综合征、医源性损伤等。我更倾向于胸出口综合征（斜角肌处卡压）。从沙发下摔下，拉伤了颈部的斜角肌，斜角肌紧张、挛缩和增厚，慢慢形成臂丛神经卡压，而出现上肢的痛麻、无力和肌肉萎缩。

由于斜角肌臂丛神经卡压的手术主要是切断前斜角肌，因此手术治疗缺乏广泛适用性, 而中医保守治疗则在适用性和早期治疗上体现出较大优势, 针对本病的中医保守治疗有针刺、电针、针刀、推拿等【1】。在临床上，我常用天窗穴放血拔罐配合体针治疗斜角肌臂丛神经卡压。

因为他的左臂有严重的麻痛感，所以我认为他的病症属于中医的【痹症】，但他的左臂、手部肌肉萎缩，左臂和手抬重物无力，所以又属于中医的“气血亏虚，经络失养”，是属于中医的“萎证”， 我认为这里的虚损和营养不良是由于经络瘀阻所致，不是体内气血不足，而是瘀阻，局部的亏损。因此我选择天窗穴放血拔罐，来疏经活络，改善上肢的气血。用体穴按” 萎证独取阳明“，多取上肢的手阳明经和少阳经穴，也取补益肝肾的背俞穴【2】。

天窗穴位于人体的颈外侧部，胸锁乳突肌的后缘，扶突穴后，与喉结相平。它位于斜方肌前缘，肩胛提肌后缘，深层有斜角肌【3】。天窗穴刺血拔罐，缓解了斜角肌紧张和痉挛，也相应缓解了臂丛神经的卡压，患者痛麻明显减轻。

《内经·脉经第十》云：“手阳明大肠之脉…出髃骨之前廉，上出于柱骨之会上，下入缺盆…是主津所生病者…肩前臑痛，大指次指痛不用…”“小肠手太阳之脉…上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上，入缺盆……是动则病……肩似拔，臑似折。是主液所生病者……颈、颔、肩、臑、肘、臂外后廉痛”【4】。因此，取手三阳经腧穴，可治疗上肢痛麻、无力。

针灸治疗方法简单、有效，易于复制，应在临床上推广。

参考文献：略

针灸治疗二次后，病人感觉疼痛明显减轻，特别是晚上痛减很多