黄博士临证思考(一) | 一个老人每天吐80毫升痰,为什么一次治疗后只剩10毫升?
前几天,一位快70岁的女士来找我。她的问题很简单:咳嗽。
她告诉我,今年3月参加一次大型活动后感冒了。当时有些发烧,也有咳嗽。十天左右以后,大部分症状已经恢复,后来甚至还能去爬山。按理说,这件事应该已经过去了。
可是到了5月初,她又开始咳嗽,而且这一次比第一次更严重。最难受的不是白天,也不是晚上,而是每天早晨起床后的那段时间。
她用了一个非常形象的比喻:“黄医生,我每天早晨起来,就像倒垃圾一样。”
坐在那里不停咳嗽,不停吐痰。痰吐完以后,人反而舒服很多。
第一次听到这里的时候,我和很多医生一样,首先想到的是鼻窦炎、鼻后滴流、慢性支气管炎,或者肺里面一直有很多痰。因为一个老人每天能吐出这么多痰,好像除了这些解释,也很难想到别的原因。
但是有几个细节让我觉得有些奇怪。她夜里几乎不咳,白天问题也不大,主要就是每天早晨起床后的那段时间。家庭医生检查过肺部,没有发现肺炎。除了咳嗽和痰多,她没有明显气喘,也没有明显胸痛。这些表现似乎又和典型的慢性上呼吸道疾病不完全一致。
一个让我停下来的问题
第一次治疗以后,三天后她回来复诊。刚坐下就告诉我:“黄医生,好很多了。”我问她:“现在每天还能吐多少痰?”
她说:“以前大概七八十毫升,现在大概五到十毫升。”她自己觉得已经改善了70%到80%。
听到这里,我反而开始思考另外一个问题。
如果这些痰原来真的储存在鼻窦、支气管或者肺里面,那么为什么一次治疗以后会减少这么多?那些痰到哪里去了?难道一次治疗真的把七八十毫升痰一下子化掉了吗?
说实话,我不太相信。因为这已经不是我第一次遇到类似病人。
痰真的一直都在那里吗?
很多年前,我治疗过一位在商场工作的女性。
她有一个很特别的表现。每次咳嗽发作的时候,她必须跑到厕所里面去。到了厕所以后,不停地吐痰。吐完以后再出来继续上班。
后来经过几次针灸治疗以后,她的咳嗽明显减少,痰量也明显减少。
当时我就开始思考:这些痰,真的是原来就储存在那里的吗?还是说,有相当一部分痰是在咳嗽过程中不断产生出来的?
后来我想到一个大家都有过的经历。
冬天出门的时候,一阵冷风吹到鼻子,突然开始连续打喷嚏,一个喷嚏接着一个喷嚏,鼻涕也越来越多。
可是这些鼻涕真的原来都储存在鼻腔里面吗?未必。
更大的可能是冷空气刺激了鼻腔神经。神经受到刺激以后,鼻腔腺体开始大量分泌,于是喷嚏越打越多,鼻涕越流越多。
从这个角度看,鼻涕增多并不一定意味着鼻腔里原本储存了大量鼻涕,而是刺激触发了新的分泌。
那么咳嗽和痰,会不会也有类似的情况?
咳嗽会不会也是一个自我强化的循环?
这些年临床观察中,我越来越觉得,有些病人真正的问题,也许并不是原来就有那么多痰,而是一个过度敏感的反射系统。
一点点冷空气,一点点发痒,一点点分泌物,甚至一点点刺激,都可能触发持续不断的咳嗽。
而咳嗽以后,局部黏膜和腺体又进一步受到刺激。刺激以后分泌增加,痰变多;痰变多以后病人继续咳嗽;咳嗽又进一步刺激分泌。于是整个过程形成了一个不断强化的循环。
咽喉发痒,开始咳嗽;咳嗽以后分泌增加;分泌增加以后痰变多;痰变多以后继续咳嗽;咳嗽又再次刺激局部组织。
最后病人看到的结果就是:“我怎么会有这么多痰?”
但问题也许并不完全在痰本身。从某种意义上说,痰可能只是这个循环的结果,而不是最初的原因。
从化痰思维到神经敏感性思维
这些年我越来越喜欢从神经系统角度去看很多疾病。头痛如此,头晕如此,手麻如此,很多长期咳嗽病人可能也是如此。
尤其是鼻后部、咽喉部和上气道区域,本来就受到多条感觉神经支配,包括三叉神经、舌咽神经以及迷走神经等。如果这些神经长期受到刺激,反应阈值可能越来越低。
别人不会咳的刺激,他会咳。别人咳两下就结束,他可能咳二十分钟。别人只有一点点分泌物,他却觉得痰特别多。
因此这些年治疗这类病人时,我的思路已经和过去不太一样。
以前看到痰多,我首先想到的是化痰。现在我更关注神经系统是不是处于过度敏感状态。
治疗时,我经常会从颈部、枕部以及与上气道反射相关的神经通路入手,尤其关注上颈段神经、枕部神经以及与咽喉反射有关区域的张力变化,希望降低整个反射系统的敏感性。
我的目标不只是把痰化掉,而是让那个容易被触发的系统逐渐安静下来。
如果敏感性下降了,咳嗽减少了;咳嗽减少了,局部刺激减少了;局部刺激减少了,分泌自然也会减少。这样看起来,痰量减少就不一定完全是“化痰”的结果,而可能是整个反射系统被重新调节后的表现。
当然,这只是我的一个临床思考。
我的反思
写到这里,我必须提醒自己一件事。
这个病例确实让我产生了一些新的思考,但这些思考目前仍然只是临床观察,而不是最终结论。
因为从严格意义上来说,这位患者第一次来就诊时,其实已经处于恢复阶段。她已经没有发烧,夜间咳嗽很少,白天症状也明显减轻,主要剩下的是晨起大量咳痰。
因此,三天后症状明显改善,里面到底有多少是自然恢复,有多少是针灸治疗带来的变化,我并不能完全确定。
事实上,一个病人的恢复往往受到很多因素影响。
睡眠改善了,症状可能减轻;休息好了,症状可能减轻;饮食调整了,症状可能减轻;天气变化了,症状可能减轻。甚至单纯时间过去了,人体自身的修复机制也可能让症状逐渐缓解。
如果把所有变化都归功于这次针灸,我觉得并不严谨。
这些年临床上,我越来越警惕另外一个风险。当一个医生长期关注某一个方向的时候,很容易把所有现象都往这个方向去解释。
就像我这些年一直在研究神经敏化、神经刺激和神经功能紊乱。于是当我看到一个现象时,很容易第一时间想到,是不是神经的问题?
这种思考有时候能帮助我们发现别人忽略的东西,但反过来说,也可能让我们忽略其他解释。
因此我始终提醒自己,观察是观察。推测是推测。结论是结论。这三者不能混在一起。
这个病例真正让我感兴趣的,不是我治好了一个咳嗽病人,而是它提出了一个值得继续观察的问题。
为什么有些病人看起来痰很多,但症状却能在很短时间内发生明显变化?
这些痰究竟有多少原本就存在于气道里?
又有多少是在咳嗽过程中不断被诱发产生的?
咽喉和上气道神经敏感性,在其中究竟扮演了多大的角色?
这些问题,目前我还没有答案。也许以后观察十例、二十例、三十例类似病人以后,我会有新的认识。也许最后证明我的想法是对的,也许最后证明我的想法完全错了。
但我觉得这并不重要。因为临床进步往往不是从答案开始,而是从一个解释不了的现象开始。
很多人以为医生最大的价值,是给出答案。而我越来越觉得,一个成熟医生更重要的能力,是知道哪些是事实,哪些是推测,哪些是自己暂时还不知道的事情。
医学的发展,往往不是从确定开始,而是从怀疑开始。这个病例留给我的,不是一个结论。而是一个值得继续追问的问题。
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