黄博士临证思考（一） | 一个老人每天吐80毫升痰，为什么一次治疗后只剩10毫升？
前几天，一位快70岁的女士来找我。她的问题很简单：咳嗽。
她告诉我，今年3月参加一次大型活动后感冒了。当时有些发烧，也有咳嗽。十天左右以后，大部分症状已经恢复，后来甚至还能去爬山。按理说，这件事应该已经过去了。
可是到了5月初，她又开始咳嗽，而且这一次比第一次更严重。最难受的不是白天，也不是晚上，而是每天早晨起床后的那段时间。
她用了一个非常形象的比喻：“黄医生，我每天早晨起来，就像倒垃圾一样。”
坐在那里不停咳嗽，不停吐痰。痰吐完以后，人反而舒服很多。
第一次听到这里的时候，我和很多医生一样，首先想到的是鼻窦炎、鼻后滴流、慢性支气管炎，或者肺里面一直有很多痰。因为一个老人每天能吐出这么多痰，好像除了这些解释，也很难想到别的原因。
但是有几个细节让我觉得有些奇怪。她夜里几乎不咳，白天问题也不大，主要就是每天早晨起床后的那段时间。家庭医生检查过肺部，没有发现肺炎。除了咳嗽和痰多，她没有明显气喘，也没有明显胸痛。这些表现似乎又和典型的慢性上呼吸道疾病不完全一致。
一个让我停下来的问题
第一次治疗以后，三天后她回来复诊。刚坐下就告诉我：“黄医生，好很多了。”我问她：“现在每天还能吐多少痰？”
她说：“以前大概七八十毫升，现在大概五到十毫升。”她自己觉得已经改善了70%到80%。
听到这里，我反而开始思考另外一个问题。
如果这些痰原来真的储存在鼻窦、支气管或者肺里面，那么为什么一次治疗以后会减少这么多？那些痰到哪里去了？难道一次治疗真的把七八十毫升痰一下子化掉了吗？
说实话，我不太相信。因为这已经不是我第一次遇到类似病人。
痰真的一直都在那里吗？
很多年前，我治疗过一位在商场工作的女性。
她有一个很特别的表现。每次咳嗽发作的时候，她必须跑到厕所里面去。到了厕所以后，不停地吐痰。吐完以后再出来继续上班。
后来经过几次针灸治疗以后，她的咳嗽明显减少，痰量也明显减少。
当时我就开始思考：这些痰，真的是原来就储存在那里的吗？还是说，有相当一部分痰是在咳嗽过程中不断产生出来的？
后来我想到一个大家都有过的经历。
冬天出门的时候，一阵冷风吹到鼻子，突然开始连续打喷嚏，一个喷嚏接着一个喷嚏，鼻涕也越来越多。
可是这些鼻涕真的原来都储存在鼻腔里面吗？未必。
更大的可能是冷空气刺激了鼻腔神经。神经受到刺激以后，鼻腔腺体开始大量分泌，于是喷嚏越打越多，鼻涕越流越多。
从这个角度看，鼻涕增多并不一定意味着鼻腔里原本储存了大量鼻涕，而是刺激触发了新的分泌。
那么咳嗽和痰，会不会也有类似的情况？
咳嗽会不会也是一个自我强化的循环？
这些年临床观察中，我越来越觉得，有些病人真正的问题，也许并不是原来就有那么多痰，而是一个过度敏感的反射系统。
一点点冷空气，一点点发痒，一点点分泌物，甚至一点点刺激，都可能触发持续不断的咳嗽。
而咳嗽以后，局部黏膜和腺体又进一步受到刺激。刺激以后分泌增加，痰变多；痰变多以后病人继续咳嗽；咳嗽又进一步刺激分泌。于是整个过程形成了一个不断强化的循环。
咽喉发痒，开始咳嗽；咳嗽以后分泌增加；分泌增加以后痰变多；痰变多以后继续咳嗽；咳嗽又再次刺激局部组织。
最后病人看到的结果就是：“我怎么会有这么多痰？”
但问题也许并不完全在痰本身。从某种意义上说，痰可能只是这个循环的结果，而不是最初的原因。
从化痰思维到神经敏感性思维
这些年我越来越喜欢从神经系统角度去看很多疾病。头痛如此，头晕如此，手麻如此，很多长期咳嗽病人可能也是如此。
尤其是鼻后部、咽喉部和上气道区域，本来就受到多条感觉神经支配，包括三叉神经、舌咽神经以及迷走神经等。如果这些神经长期受到刺激，反应阈值可能越来越低。
别人不会咳的刺激，他会咳。别人咳两下就结束，他可能咳二十分钟。别人只有一点点分泌物，他却觉得痰特别多。
因此这些年治疗这类病人时，我的思路已经和过去不太一样。
以前看到痰多，我首先想到的是化痰。现在我更关注神经系统是不是处于过度敏感状态。
治疗时，我经常会从颈部、枕部以及与上气道反射相关的神经通路入手，尤其关注上颈段神经、枕部神经以及与咽喉反射有关区域的张力变化，希望降低整个反射系统的敏感性。
我的目标不只是把痰化掉，而是让那个容易被触发的系统逐渐安静下来。
如果敏感性下降了，咳嗽减少了；咳嗽减少了，局部刺激减少了；局部刺激减少了，分泌自然也会减少。这样看起来，痰量减少就不一定完全是“化痰”的结果，而可能是整个反射系统被重新调节后的表现。
当然，这只是我的一个临床思考。
我的反思
写到这里，我必须提醒自己一件事。
这个病例确实让我产生了一些新的思考，但这些思考目前仍然只是临床观察，而不是最终结论。
因为从严格意义上来说，这位患者第一次来就诊时，其实已经处于恢复阶段。她已经没有发烧，夜间咳嗽很少，白天症状也明显减轻，主要剩下的是晨起大量咳痰。
因此，三天后症状明显改善，里面到底有多少是自然恢复，有多少是针灸治疗带来的变化，我并不能完全确定。
事实上，一个病人的恢复往往受到很多因素影响。
睡眠改善了，症状可能减轻；休息好了，症状可能减轻；饮食调整了，症状可能减轻；天气变化了，症状可能减轻。甚至单纯时间过去了，人体自身的修复机制也可能让症状逐渐缓解。
如果把所有变化都归功于这次针灸，我觉得并不严谨。
这些年临床上，我越来越警惕另外一个风险。当一个医生长期关注某一个方向的时候，很容易把所有现象都往这个方向去解释。
就像我这些年一直在研究神经敏化、神经刺激和神经功能紊乱。于是当我看到一个现象时，很容易第一时间想到，是不是神经的问题？
这种思考有时候能帮助我们发现别人忽略的东西，但反过来说，也可能让我们忽略其他解释。
因此我始终提醒自己，观察是观察。推测是推测。结论是结论。这三者不能混在一起。
这个病例真正让我感兴趣的，不是我治好了一个咳嗽病人，而是它提出了一个值得继续观察的问题。
为什么有些病人看起来痰很多，但症状却能在很短时间内发生明显变化？
这些痰究竟有多少原本就存在于气道里？
又有多少是在咳嗽过程中不断被诱发产生的？
咽喉和上气道神经敏感性，在其中究竟扮演了多大的角色？
这些问题，目前我还没有答案。也许以后观察十例、二十例、三十例类似病人以后，我会有新的认识。也许最后证明我的想法是对的，也许最后证明我的想法完全错了。
但我觉得这并不重要。因为临床进步往往不是从答案开始，而是从一个解释不了的现象开始。
很多人以为医生最大的价值，是给出答案。而我越来越觉得，一个成熟医生更重要的能力，是知道哪些是事实，哪些是推测，哪些是自己暂时还不知道的事情。
医学的发展，往往不是从确定开始，而是从怀疑开始。这个病例留给我的，不是一个结论。而是一个值得继续追问的问题。
相关咳嗽问题
1，介绍一点咳嗽的医学知识，并解释患者对咳嗽认知的误区
2，【黄博士咳嗽医案】咳嗽4个月， 阵咳，痰多，一次针灸滑罐，症状几乎消失
【黄博士咳嗽医案】咳嗽4个月， 阵咳，痰多，一次针灸滑罐，症状几乎消失
3，不停的咳嗽，咳嗽到痉挛，咳嗽到不能说一句完整的话【患者反馈】
4，【黄博士视角】 非呼吸系统疾病咳嗽的原因及处理
5，【黄文川博士医案】长期干咳一例 韩国人
6，针灸治疗一例顽固咳嗽 带状疱疹后遗症
7，一位顽固咳嗽患者的治病经历山东了老乡
8，用中医中药治疗一例胸闷病例的思考上海人
9，每日一案（8）喉部发声误诊咳嗽案
10， 近期治疗的咳嗽，不孕不育患者
11，中医古方 咳嗽 咳嗽患者的来信 新西兰 奥克兰 黄博士中医诊所 四逆散 柴胡加龙骨牡蛎汤
中医古方 咳嗽 咳嗽患者的来信 新西兰 奥克兰 黄博士中医诊所 四逆散 柴胡加龙骨牡蛎汤
12,【黄博士咳嗽医案分享】这种咳嗽很少见，很特殊，但一定存在，不要用你的思维考虑呃
预约咨询
如果您长期受到慢性咳嗽、晨起咳痰、咽喉不适或反复发作的呼吸道症状困扰，欢迎预约黄博士中医诊所进行评估。
中文预约：
中文微信：nzacupunctureclinic
Leave a reply