黄博士临证思考｜治疗有效，就一定说明诊断和治疗都对了吗？

黄文川博士, PhD (Chinese Medicine & Acupuncture)

前段时间，我看到一位国内大医院疼痛科教授讲腰痛。

他认为，在肌肉引起的腰痛中，腰方肌是一个非常常见、也非常重要的原因。所以他的检查、诊断和治疗，很多都围绕腰方肌展开。

这让我产生了一个疑问。我做临床几十年，腰痛患者看得很多。每年都有大量腰痛患者来诊，但真正让我认为是单纯腰方肌损伤，而且腰方肌就是主要症状来源的病例，其实并不多，一年也就是几例。

为什么同样是看腰痛，他认为腰方肌非常常见，而在我的临床里却并不是这样？

这个问题，我想了很久。

每个医生，都有自己的舒服圈

其实不同专业的医生，面对同一个病人，往往都会优先使用自己最熟悉的诊断和治疗方法。

做推拿的，会更多想到手法；做针灸的，会想到针灸；做理疗的，会从运动、肌肉、功能训练去考虑；做 chiropractic 的，会更多考虑脊柱和关节；疼痛科医生熟悉药物、注射、神经阻滞；外科医生最熟悉的，当然是手术。

这本身没有什么不对。每个医生都有自己的专业，有自己熟悉的病种、检查方式、诊断语言，也有自己最有把握的治疗方法。这就是我们的舒服圈，也是我们的边界。

问题是，一个医生长期在自己的舒服圈里工作，看到的疾病，也会越来越符合自己的体系。如果一个医生特别重视腰方肌，他就会更多去检查腰方肌。检查出压痛、紧张、活动异常以后，再围绕腰方肌治疗。患者治疗以后又确实好转了。于是，他自然会认为，我的诊断是对的，我的治疗也是对的，腰方肌就是这个患者腰痛的主要原因。

病例看得越多，这种认识就越坚定。慢慢地，一个医生自己的诊疗体系也会越来越牢固。

但治疗有效，真的就能证明诊断正确吗？

我现在越来越觉得，这两件事不能简单画等号。

患者治疗以后好了，当然说明这个治疗对患者产生了作用。但它并不能自动证明，我们已经完全找到了疾病的原因，也不能证明我们处理的那个部位，就是疾病最主要的问题。

因为人体不是机器。人体有代偿，有保护，有自我修复，也会受到情绪、心理、信任、恐惧和期待的影响。一个组织出了问题，其他组织可以代偿它；一个结构有损伤，也不一定马上产生严重症状。反过来，患者很痛，也不一定就是影像上最明显的那个结构造成的。

更重要的是，有效也不一定等于问题已经真正解决。

有些患者治疗以后确实不疼了，或者明显减轻了，但几个月以后、一年以后又重新出现症状。如果一个治疗只是让患者短期好转，却没有真正改变维持疾病的主要因素，那么这种“有效”可能只是暂时的。

所以，治疗有效，只能说明这个干预产生了作用；它并不能自动证明诊断完全正确，也不能证明我们已经抓住了疾病的本质。

为什么诊断不完全对，治疗还是可能有效？

这也是我一直在思考的问题。

有时候，我们处理的并不是最主要的问题，但治疗过程本身可能同时影响到了其他问题。比如一个医生认为患者是腰方肌的问题，所以围绕腰方肌去针灸、推拿、松解。即使腰方肌不是主要原因，这个处理过程也可能影响周围组织、肌肉状态、疼痛感觉和活动方式，患者一样可能改善。

第二，人体本身就在修复。很多腰扭伤、肌肉损伤，如果不是很严重，本身就会随着时间慢慢恢复。患者治疗以后，又减少负重、暂停剧烈运动、适当休息。最后患者好了，很容易把全部改善归功于某一种治疗。

第三，接受治疗这个过程本身，也会影响患者。患者见到医生，接受检查，听医生解释病情，然后接受治疗，会形成一个很明确的意识：我现在正在接受治疗。这种意识也会影响他对疼痛的注意、对活动的信心和对恢复的期待。

第四，是患者对医生和治疗方法的信任。有些患者对大医院、专家、教授，或者某一种治疗方法非常信任。这种信任和期待，也可能参与整个治疗过程。

所以，一个治疗最后起效，往往是多种因素共同作用的结果。

重点也讲一下手术。其实手术也和其他治疗方法一样。我在临床上也遇到过不少这样的患者。比如肩关节疼痛，B超或者其他检查发现了撕裂、骨刺、退变，然后做了手术。手术以后患者确实好了一段时间，有的几个月，有的一年。于是患者会认为，是手术把问题解决了；医生也会认为，当时的诊断和处理是正确的。

手术也不是一个单一干预。手术前要打麻药；手术以后有休息、康复和活动方式的改变；再加上患者对手术本身的信任，这些因素都会参与恢复。

所以患者手术以后好了，也不能简单证明手术中处理的那个结构，就是他所有症状的唯一原因。

疗效，也会强化医生自己的体系

这一点，我觉得更值得医生自己警惕。

一个医生按照自己的体系诊断，再按照自己的方法治疗。患者好了，患者觉得这个医生很好，医生自己也会越来越相信：我的诊断是对的，我的方法是有效的，我的体系是正确的。一次这样，两次这样，十次这样，几十年下来，这种认识就会越来越牢固。

成功经验当然很重要，但成功经验也可能把医生困住。因为患者好了以后，我们最容易停止追问，他到底为什么好了？是不是还有其他因素？我处理的真的是最主要的问题吗？这个效果能持续多久？如果这些问题不再问，医生就会越来越待在自己的舒服圈里。

针灸医生越来越相信针灸，手法医生越来越相信手法，注射医生越来越相信注射，外科医生越来越相信手术。每个人都觉得自己抓住了问题的本质。

但也许，我们只是各自看到了人体复杂问题中的一部分。

怎么走出自己的舒服圈？

一个医生几十年形成的诊疗体系，不只是知识，也是经验、习惯和自信。要让一个人重新怀疑自己，甚至否定自己已经相信多年的东西，其实很难。

但如果想让自己的临床继续往前走，我觉得还是要不断问自己，这个诊断真的成立吗？这个阳性体征真的是主要问题吗？我还有没有漏掉什么？是不是还需要再问一点、再查一点？我的治疗虽然有效，到底是治对了什么？这个效果能不能持续？以后还会不会复发？每天多问几个为什么。不是怀疑自己有没有能力，而是提醒自己：我是不是还有东西没有看到。

只有这样，自己的知识范围才可能慢慢扩大，原来的舒服圈才可能被打破。

所以写这些，不是为了否定谁，也不是为了证明自己比别人高明。一个是提醒自己，不要因为治疗有效，就停止怀疑自己的诊断和治疗；另外，如果有同行看到了以后，愿意多问一个为什么，多检查一点，多想一步，那也算是我作为一个医生尽了一点自己的责任。

治疗有效，不一定说明我们已经看清了疾病。一个医生真正需要警惕的，不是没有经验，而是被自己的成功经验困住。

【黄博士临证思考01–100总汇】临证40年，不同的视角

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