Teresa 的中医临床反思（15）
肩膀疼，不一定是肩膀的问题——疼痛到底可能从哪里来？
作者：Teresa Shen（沈特丽莎）
很多患者来到诊所，坐下来第一句话就是：
“Teresa，我肩膀疼。”
有人觉得自己是肩周炎，有人认为只是肌肉拉伤，也有人拿着超声波或 MRI 报告告诉我：“我的肩袖有问题。”
但在临床上，我首先会提醒自己：
肩膀疼只是一个症状，并不是一个诊断。疼痛出现在肩膀，也不代表真正的问题一定就在肩膀。
所以面对肩痛患者，我不会因为他指着肩膀，就马上开始治疗肩膀。我更希望先弄清楚：
这个疼痛，到底是从哪里来的？
首先，还是要检查肩膀本身
大多数肩痛，首先还是要从肩关节本身寻找原因。
冻结肩（Frozen Shoulder）、肩袖损伤（Rotator Cuff Injury）、肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱问题、肩关节不稳定，以及其他肌肉、肌腱和韧带损伤，都可能表现为肩痛。
但是，它们的表现并不完全一样。
有的人整个肩关节越来越僵；有的人只有抬到某个角度特别疼；有的人活动范围还不错，却明显没有力量；还有的人白天能够工作，晚上却疼得睡不着。
所以，“肩膀疼”只是诊断的起点。
我还需要继续了解：
哪里疼？怎么疼？什么动作最疼？有没有受伤？有没有无力？晚上疼不疼？主动活动和被动活动有什么区别？
这些信息会一步一步把我带向真正的问题。
有些肩痛，真正的问题来自颈部和神经
这是我在临床中特别重视的一类。
有些患者已经治疗肩膀很长时间，针灸、理疗、按摩甚至局部注射都做过，但效果始终不理想。
这时候，我会重新问自己：
是不是我们一直在治疗肩膀，而真正的问题根本不在肩膀？
颈神经根病、臂丛神经刺激、胸出口综合征等，都可能产生肩部、肩胛部甚至上臂疼痛。
有些患者还会出现放射痛、麻木、针刺感、烧灼感或者无力；但有些神经问题并不典型，病人可能只是觉得“肩膀里面一直不舒服”。
所以，我不会因为患者指着肩膀，就只检查肩关节。
疼痛出现的位置，与真正产生疼痛的位置，有时候并不是同一个地方。
患者说的“肩膀”，有时候其实是肩胛周围
还有一些患者所说的“肩膀疼”，检查后真正的问题却主要来自肩胛骨周围。
例如菱形肌、肩胛提肌以及其他肩胛稳定肌，长期紧张或劳损，都可能产生肩部和肩背部疼痛。
长期伏案、重复使用上肢、搬重物以及不良姿势，都可能让这些组织持续受到负荷。
患者只能告诉我大概哪里疼。
临床检查要做的，就是把这个范围逐渐缩小，找到真正产生问题的组织。
有些肩痛，病源甚至离肩膀很远
医学上还有一种疼痛叫牵涉痛（Referred Pain）。
也就是说，疼痛感觉在肩膀，但真正的问题发生在其他地方。
例如某些心脏疾病可能出现胸部不适，同时向肩部、手臂、背部、颈部甚至下颌放射。
某些胸部、膈肌或内脏问题，也可能产生肩部牵涉痛。
带状疱疹及带状疱疹后神经痛，则可能出现肩背部烧灼、针刺或触碰敏感，有些患者甚至在皮疹出现以前就已经开始疼痛。
因此，肩痛并不永远属于肌肉骨骼问题。
如果疼痛持续加重、休息也不能缓解，或者同时伴有胸痛、呼吸困难、发热、明显乏力、无法解释的体重下降等表现，我会更加谨慎。
有些患者需要进一步影像检查，有些需要 GP 或专科医生评估；如果怀疑急性心脏等问题，则需要及时接受医学处理。
知道什么时候可以治疗，也知道什么时候应该先检查或转诊，同样是临床判断的一部分。
中医为什么也不是“哪里疼，就针哪里”？
从中医角度来看，这个道理其实是相通的。
中医一直强调人体的整体性。
肩痛可能来自局部经筋损伤，也可能涉及经络气血运行不畅。不同患者还可能表现为寒湿阻络、气滞血瘀或气血不足。
因此，中医治疗肩痛也不应该只是寻找几个局部痛点。
有时候需要局部治疗，有时候需要循经取穴；有时候需要温阳散寒，有时候需要活血通络；还有一些患者，需要从整体状态帮助身体恢复。
对我来说，现代临床评估首先帮助我判断：
疼痛究竟来自肩关节、肌肉、肌腱、神经，还是肩膀以外的问题？
中医辨证则让我进一步思考：
为什么这个患者会这样疼？还有哪些因素正在影响他的恢复？
所以，当患者告诉我：
“Teresa，我肩膀疼。”
我不会急着去治疗他指着的那个地方。
因为肩膀疼只是身体告诉我们的一个症状，并不是最后的诊断。
疼在哪里，不一定病就在哪里。
比急着治疗疼痛更重要的，是先找到疼痛真正从哪里来。
方向找对了，治疗才真正开始。
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Disclaimer
本文仅用于健康教育和临床经验分享，不构成个人医疗诊断或治疗建议，也不能代替面对面的专业医疗评估。
肩痛的原因很多。如果疼痛持续加重、休息不能缓解，或同时出现胸痛、呼吸困难、明显无力、发热、无法解释的体重下降等异常表现，请及时寻求医疗评估。出现疑似急性心脏或其他紧急情况时，应及时接受紧急医疗处理。
疗才真正开始。
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