Category: 中医和针灸

一个老医生的自我修炼随笔（一百） ——西医让人活下去，中医让人活得好 我们每天面对的这些急慢性疾病，其实都能被放入“四阶思维”里重新看见它们的本质。一阶、二阶的疾病决定一个人能不能活，三阶、四阶的疾病决定一个人活得好不好。中医与西医，从来不是孰强孰弱的问题，而是在不同阶层发挥各自的力量。 一阶与二阶的疾病，是西医的主场。它们来得快、定位清晰、病因明确、危及生命，必须立即处理。急性感染、重大外伤、心梗、脑梗、器官衰竭、恶性肿瘤、脓毒症、急性神经压迫、创伤性骨折，这些都是典型的一阶、二阶疾病。在这个层次，西医的能力是无可替代的。抗生素能救命，手术能修复破损，ICU 能维持生命，肿瘤可以切除，化放疗能延长生命。一阶问题不解决，人就活不下来，这是最朴素的医学真理。 而在这一阶，中医几乎没有抓手。不是因为中医不好，而是因为一阶疾病本质上需要外力干预，自愈力在濒危状态下没有空间发挥作用。救命靠西医，西医让人活下去，这是天经地义。 但三阶与四阶疾病完全不同。它们不会立刻要命，却能让人长期痛苦；检查往往正常，但症状却真实得让人掉眼泪；病因不是一个点，而是一张网；牵连着经络、节律、张力场、自主神经。慢性疼痛、长期疲劳、睡眠失调、反复性偏头痛、自主神经紊乱、情绪相关的身体症状、代偿性疼痛、全身酸痛，这些病不会让人死，却能让人活得非常辛苦。而恰恰，这些是中医的主战场。 中医的力量不在外力，而在激活身体内部的秩序。调气血，调经络，调节律，调张力场，调情志，归根到底，就是调动自愈力。三阶、四阶的问题，本质上不是“外来的病”，而是身体自己运行偏了航。自主神经失衡、情绪—身体耦合紊乱、张力系统紊乱、气血运行受阻、节律破坏、自愈力下降，这些问题手术治不好，药物也常常无从下手，最终都要依靠身体自己恢复运行能力。而中医所做的，就是重新让身体的顺畅、节律与平衡回来。疼痛减少了，睡眠变好了，情绪安定了，胃口恢复了，整个人亮了起来。能不能活下去靠西医，能不能活得好，中医功不可没。 西医靠外力，中医靠内力；西医治结构破损，中医治系统失衡；西医解决生死，中医解决生活。两者不是二选一，而是各行其道，各尽其职。现代中国人非常幸运，我们同时拥有两套成熟的医学系统。 写到第一百篇，《自我修炼随笔》的记录到这里暂告一段落。但我对医学的思考、对体系的打磨、对生命本质的探索，却刚刚开始。真正的修炼，不在随笔里，而在未来的每一天诊疗中。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

一个老医生的自我修炼随笔（九十九） ——用现代语言解读中医的【舌脉象和五脏】 很多年来，我一直以为中医和西医是两套体系、两种世界，好像互相无法对话。直到近几年，我才慢慢明白，它们其实从来不是两个世界，而是同一个生命系统的两种描述方式。让中医走向未来，第一步不是创新，也不是创造新理论，而是把语言换掉。只要语言变了，框架就会自动更新；框架一变，中西之间那堵厚墙也就自然消失了。 最典型的例子，就是脉。过去我们被教导寸关尺对应心肝脾肺肾，好像脉象就是器官地图。但桡动脉只有一条，一根血管不可能物理上分成三个器官区。今天我们可以这样理解，寸关尺根本不是解剖定位，而是一条脉的三个“解读方向”。寸脉是看动力系统，反映神经张力、循环动力、交感与副交感的博弈；关脉是看代谢系统，反映饮食负担、湿痰堆积、消化压力；尺脉是看代偿系统，反映体液平衡、内分泌状态与长期能量的底色。寸关尺是一套“信息分类方式”，不是“器官定位方式”。它是用一个输入信号，解读三个不同维度的功能系统。 舌象也是一样。舌头不是器官好坏的影像，也不是“湿气”“火气”这种粗糙标签。舌象是身体物质状态的窗口，是慢变量的沉积，是体质的底色。寒，对应代谢慢与血流慢；热，对应炎症与代谢快；湿，是体液负担；痰，是代谢废物；虚，是能量与营养不足；瘀，是微循环障碍。舌象告诉你身体“有什么”，脉象告诉你身体“怎么运作”。一个是物质系统，一个是动力系统。把这两个维度分清，中医所有的模糊突然变得清晰。 而五脏，从来不是五个器官，而是五个系统的代称。古人没有神经科学、没有内分泌学、没有免疫学，只能借用器官名称来表达系统。今天的翻译应该是，【心】代表神经系统和循环动力系统；【肺】代表呼吸系统、表浅循环和免疫屏障；【肝】代表自主神经系统和筋膜张力系统；【脾】代表消化与代谢系统；【肾】代表体液系统、内分泌系统与长期代偿系统。五脏一旦从“器官”翻译成“系统”，中医和现代医学就立刻对接了。所有的语言壁垒，在一瞬间消失。 当脉象呈现动力层，舌象呈现物质层，而五脏呈现系统层，这三套语言合在一起，就构成了一个完整的现代整体医学框架。而我这几年逐渐清晰的“四阶思维”，恰恰是把结构、链条、系统、调控整合成一个更大的医学地图。点是结构，链是连接，面是系统，神是调控。中医的舌脉与寒热虚实，在这个框架里变得可解释；西医的影像、解剖、指标，也自然被整合进去。它们不是对立，而是互补；不是竞争，而是融合。 所以我常常对自己说，医学的未来不会再叫“中医”或“西医”。那只是历史阶段的产物。真正的医学，只会是一种更接近生命本质、更能解释人体复杂性的【整体医学】。当语言被重新定义，当框架被重新整理，当古老经验与现代科学在同一个坐标系中汇合的时候，人类对医学的理解，才真正进入下一阶段。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

一个老医生的自我修炼随笔（九十八） ——从四阶思维看我的从医之路 这些年，我总觉得自己的治病方式和别人有些不同。过去我甚至怀疑自己是不是“学得不纯”“不伦不类”；直到最近几个月，当我把这些年积累下来的经验、直觉、困惑与觉悟不断写进随笔，我才突然明白，我做的既不是传统意义上的中医，也不是标准的西医，而是一种“未来整体医学”的雏形。 当我真正理解了“医学的四阶思维”，我才终于把自己几十年来临床中“混在一起的直觉”，分层、命名、结构化。原来我一直在同时使用四个完全不同的思维层级，只是过去缺少语言来描述它们。 一阶思维，是抓住病点，让诊断治疗真正落地。西医最强的，就是这一阶，扎实的解剖学、神经走向、结构定位，而恰恰这是传统中医最薄弱的部分。在这一阶中，我补强了中医的不足，毫不犹豫地站在西医的精准诊断体系上。斜角肌卡压、腰大肌触发点、梨状肌卡压、柔性微调小关节囊崁顿、距骨前移、腓骨头错位等，这些具体、可触、可针、可调的病点，是医生的“抓手”。但在治疗上，我用的却是中医的工具，针灸、正骨等。诊断依靠西医的精确，治疗发挥中医的优势，这正是我一阶思维的特点。 二阶思维，是沿着线找病，从链条理解代偿。我用远端取穴治疗落枕，用太冲治疗头痛，这是中医的“循经取穴”，也是现代筋膜链条的思维。现在回头看，这属于“线性思维”，深前线、后侧链、侧链；肌肉牵引、筋膜路径、神经走行、姿势代偿等，这些都不是一个点可以解释的。当你看到经络、筋膜与神经的共同线路，你就能理解病为什么会“跑”、为什么会代偿、为什么左痛右代。路径清楚了，治疗才不会盲打。这一层，是我把中医的经络系统与现代医学的筋膜链、张力线自然结合起来，形成自己独特的“二阶诊疗模式”。 三阶思维，是从系统高度理解病人的整体状态。这是中医最强的地方，也是现代主流医学最欠缺的部分。太阳、少阳、阳明三条经络的方向，与现代深前线、侧链、后链等张力线几乎一一对应。古人没有解剖，却有系统。三阶思维在我临床中体现得非常自然，看紧张性头痛，我不仅看舌脉，还看坐姿、胸廓、呼吸、骨盆；既辨证，又调体态、调呼吸。看顽固背痛，我会检查腹部经络分布区的紧张度，“后病前治”；看脚痛，我会顺着整条经络去思考，而不是只盯脚的局部，“脚痛治头”。这就是三阶思维，把病放进整体，把局部放进系统。这一阶，是中医的主场，也是我临床最自然的状态。 四阶思维，是治神，是医学的最高境界。古人讲“养生先养神”，讲“医者意也”，讲“上医治未病”，其实都是四阶思维的表达。当今社会压力大、节奏快，人类最大的问题不在肉体，而在情绪与神。焦虑导致的躯体化、压力导致的失眠、情绪紧张造成的呼吸紊乱、胃胀、心前区不适，这些不可能靠针一针、按一按就解决。我常常让病人规律运动、改善睡眠、练习心身放松、调整压力源、学习正确呼吸。以前我以为这是经验，现在我知道，这正是四阶思维，从自主神经调节、情绪整合、心身状态入手。四阶是医学的灵魂，【无病可医】是医学的目标。 第一阶让我有精准的抓手，第二阶让我看清病的路径，第三阶让我把病放进系统，第四阶让我看到病背后的“人”。 从医几十年，到今天才看清自己的路，也算是一种“老医生的觉醒”。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

序言 ——四阶思维：让中医与西医第一次拥有共同语言 多年来，“中医与西医”始终是一个争不完的话题。有人坚持中医是整体医学，有人认为西医才是真正科学；有人崇拜仪器和数据，也有人信任经络和气血。 争论越激烈，结论越简单；知识越丰富，理解反而越贫乏。 为什么？ 因为我们一直用同一个平面，去比较两套本来就不在同一层级的医学体系。 中医与西医不是谁好谁坏的问题，而是——它们站在不同的“认知阶层”上看人体。 一、为什么中医与西医的争论始终没有结论？ 因为我们试图用一种线性的方式，比较两个多维度的系统。 西医从“点”出发：组织、器官、指标、结构、病灶；中医从“场”出发：气、神、经络、体质、节律。 两者看见的不是同一幅图。 所以所有争论，都像是在比较： “显微镜和卫星图哪一个更好？” 显微镜看得清楚，但范围太小；卫星图看得全面，但缺乏细节。 真正的问题不是“选哪一个”，而是——它们各自看见了什么。 要让这场争论有意义，我们需要一个更高阶的坐标系。 二、四阶思维：从点、线、面、神，重新理解人体 在行医四十余年、跨越西医、中医、结构医学、神经诊疗等不同系统之后，我逐渐意识到：人体不是用一个层次能看懂的。 于是我提出了一个简单却极具解释力的框架： 点 → 线 → 面 → 神 一阶：点（Point）看局部、看结构、看病灶、看指标。这是现代医学的强项，是急诊、外科、感染治疗的基础。 二阶：线（Line）看点与点之间的连接、传播、方向与关系：神经传导线、张力传递线、经脉循行线、症状串联的逻辑线。这是传统医学、现代疼痛医学、功能医学的核心。 三阶：面（Plane）看整体、看系统、看网络：体态整体、张力场、气血运行的整体面，自主神经系统，以及睡眠–代谢–情绪的联动。这是理解慢性病、功能紊乱、体质模式的关键。 四阶：神（Field）看生命的整合：情绪、意志、自愈力、节律、中枢整合、生命场对全身的统领。 这四阶，不是玄学，而是认知层级的差异，也是我行医多年后对人体理解的框架化总结。 三、四阶思维让中医与西医第一次拥有共同语言 当我们用四阶思维来看两套医学时，结论突然变得清晰： 西医强在：第一阶（点）与部分第二阶（线）精准、可测量、可验证、可手术、可控性强，适合处理明确的病灶、器质性损伤、急症、危重症。 中医强在：第二阶（线）、第三阶（面）与第四阶（神）整体、趋势、走向、系统、生命场、节律、体质。中医能解释“为什么反复、为什么牵连、为什么成片、为什么全身化”，而这些恰恰是西医最薄弱的部分。 各有所长，各有所短。恰恰因为站位不同，所以互补，而不是互斥。 四阶思维不是为了调和争论，而是让我们看到： 很多争论根本不在一个层次。 当我们站在四阶思维上，中医和西医的差异不再是“对立关系”，而成为一幅多层次、彼此互相成就的医学全景图。 四、为什么我要写这一系列文章？ 因为我亲眼看过太多人困在体系之间： 做了很多检查，看不见病因； 吃了很多药，解决不了问题； 按某个理论治疗，却没有考虑整条功能路径； 依赖一个点，却忽略了整片系统； 陷入争论，却无法真正理解两套医学的根基。 我希望用最简洁的框架，让普通人——乃至医生——重新认识中医与现代医学，让大家看到它们的合理性，也看到它们的边界。 这既是科普，也是一次医学思想的系统整理；更是未来可能出版的一本书的基础。 五、这将是一个系列，也是一扇门 从这一篇序言开始，我会依次从几个维度写下去： 从四阶思维认识人体 从四阶思维理解疾病诊断 从四阶思维比较治疗逻辑 从四阶思维看慢性病、疼痛与功能医学 从四阶思维看情绪、睡眠与神经系统 […]

一个老医生的自我修炼随笔（九十七） ——解决疑难杂症真正难的，其实是医生的思维方式 临床越久，我越看病越明白，解决疑难杂症，靠的不是某一项技术，也不是某一个检查结果，而是一整套成熟的思维方式。技术会更新，设备会升级，但医生的思维方式决定了用什么技术和设备。 疑难杂症的病人大多有一个共同点，他们已经看过很多医生，做过很多检查，甚至已经有了各种“既定诊断”。这些诊断来自专家、来自影像、来自网络，也来自病人自己对身体的想象。真正的第一步，是先把这些“现成的诊断”全部放在一边，从零开始看。不是盲目反对，而是主动从症状和体征里寻找能够推翻它们的证据。只要症状对不上，只要体征不支持，那原诊断就不能成立。临床上，独立思考是最难的，因为它要求医生不被经验、不被权威、不被病人的叙述带偏。 但更难的，是否定自己。我们第一次给出的诊断，往往只是一个“初步诊断”。它听起来很像定论，但其实远远没有成型。疑难杂症的诊断，从来不是“一次命中”，而是一个不断纠偏的过程，根据治疗反应再验证，根据复诊表现再修正，根据症状变化不断调整。一个成熟的诊断往往要经过几轮治療與觀察，像雕刻一样，慢慢把错误刨掉，把多余修掉，才能露出真正的形状。 疑难杂症之所以让人棘手，还因为它的关键信息往往深藏不露。有些症状藏在病史的某一句话里，有些特征体征隐藏在深层组织的某一个瞬间跳痛里。如果医生不认真倾听、不细致检查，很容易错过那些能决定方向的微小线索。敏锐的观察力，看似是“眼尖”“耳灵”，其实是大脑在快速筛选、归纳、概括，把零碎的细节转化成一种逻辑。 然而，疑难杂症最大的难点往往不是“没有线索”，而是“线索太多，垃圾量大”。病人的叙述里夹着大量无关信息；网络上的医学知识掺杂着错误推断；影像检查里充满“轻度改变”“信号异常”“膨出”“退变”等与本病毫无关系的伪阳性。如果医生不懂得过滤，很容易被这些垃圾压垮。成熟的医生不是信息掌握得多，而是能在成堆的信息里，只抓住对病因真正有价值的那一两个点。 越是疑难的病，越不能停在一阶思维上。所谓一阶思维，是看到什么症状，就立刻对号入座，这是大多数常见病的诊断方式。但疑难杂症需要的是二阶思维，不断追问“为什么”。为什么长期不好？为什么局部治疗无效？为什么症状在这个时间点出现？当一个医生习惯于这样“多问几个为什么”，从表面走向机制，从局部走向上游，病的本质才开始清晰。 疑难杂症最大的特点就是矛盾，症状矛盾，体征矛盾，影像矛盾，转归矛盾。矛盾不是障碍，而是线索。只要能找到一个统一的逻辑，让所有矛盾都能在更高层次的机制下“闭环”，那就是病的本质。敢于面对矛盾，并能整合矛盾，是处理疑难杂症最核心的能力。 疑难杂症真正难的，是思维；真正值得修炼的，也是思维。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

一个老医生的自我修炼随笔（九十六）  ——在古代河道堵了，用什么方法检查和疏通？ 这几年在临床上，我越来越感受到，古代医学和现代医学的很多区别，并不是谁对谁错，而是“看到的距离与深度不同”。古代看到的是十公里以内的世界，现代看到的是几百公里，甚至千里之外的世界。 我经常用小河来比喻人体。比如一条小河，下游的水突然变少了，灌溉也不够了。古代人看到的，就是水变少了、水流慢了，于是他们判断“河道淤堵了”。这个判断一点问题都没有，是对现象的准确总结。但淤堵到底在哪里？堵的是树叶、树枝，还是一个大树倒下，还是山体滑坡？古代人看不到这个河流的状况。他们一天能走的路就是十来公里，没车、没工具，只能在可及的距离看看下游的情况。所以他们只能挪一挪树枝，清一清树叶，或者挖一挖淤泥，能通就通，通不了也只能量力而为。 现代社会处理河道於堵完全不同了。我们有车、有工具、有影像、有技术，可以沿着河往上走几十公里、几百公里。如果是树叶和淤泥造成的小堵，用简单工具清一清就通了；如果是一棵百年大树横在河道里，就得用吊车；如果是山体滑坡，那必须用挖掘机。不是古代人不知道堵，而是他们没有现代的手、眼、工具和能力，所以只能大致的观察表象。 人体其实是一样的道理。比如一个人，大脚趾麻了。古代就会说“经络不通”“气血淤滞”，如果再深入一点，还会结合脉象、舌象，说是“脾肾阳不足”“阴阳失调”。这些解释对不对？都对，但停在现象层，回答不了到底是哪里不通、怎么不通。现代医学不同，按一按、敲一敲、查一查，很快就能定位是踝管卡压，是胫后神经受限。松解一下、针进去松解一下，麻木马上缓解。 所以我一直觉得，现代的针灸师、中医师，应当用现代人的思维去处理“淤堵”的问题。能用中药解决的，就用中药；能靠针灸打通的，就用针灸。树叶型、小淤泥型的堵塞，我们传统方法最擅长。但是那种像大树横在河道、甚至像山体滑坡一样的“硬堵”，古代方法处理不了，而现代工具可以。现在有影像、有导管、有支架、有显微手术，有更精准的方式把真正的堵点打开。这不是否定中医，只是我们有比古代更多的能力。 我始终认为，医生最该保持的，是一种开放的心态。检查清楚了，知道是什么原因，用什么方法最有效，就用什么方法。不是因为我是中医，就什么都用中医；也不是因为我是做针灸的，就逢病必扎。我越来越相信，一个成熟的医生，不是停在“下游水少”的判断，而是愿意一路往上走，看清楚河道到底堵在哪里，堵成什么样，然后用最合适的方法把它疏通。这才是对得起病人的做法。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

一个老医生的自我修炼随笔（九十四） ——为什么现在疑难杂症那么多 这几年我越来越深刻地体会到，所谓“疑难杂症”，并不是病有多罕见，也不是治不好。真正的“疑难”，是医生把简单变复杂了。病人痛得很真实，症状清清楚楚，但医生却很难说出“它到底是怎么回事”。这种“说不清的状态”，才是疑难杂症的本质。 回顾我们日常门诊中遇到的一些“疑难病”，其实很多都不是病本身难，而是诊断逻辑出了问题。我把造成“疑难杂症越来越多”的原因，总结为以下六点。 第一，望症生病，只看表面。手麻了就说颈椎病，腿疼了就说坐骨神经痛，腰痛就说是腰肌劳损。这样的诊断，医生的思维和老百姓的常识并无差别。症状只是一层外表，而疾病的根源是在神经传导、肌肉链条和生物力学关系中。如果只停在“像什么”，不去找“到底是什么”，那病当然越看越糊涂，越治越重。 第二，看报告诊病，把检查当结论。现在不少医生看病，不问诊，不查体，不验证，只盯着影像和化验单。例如看到CT写“腔隙性脑梗塞”，就把面瘫归为脑梗塞。但只要做简单的功能检查，就会知道那是周围性面瘫。报告是参考，诊断靠医生。当医生把顺序搞反了，病就自然变“疑难”了。 第三，不按诊断标准推理，只按“像不像”。每个病都有诊断标准，但现实中病人的表现经常“不典型”。这时需要医生去推理、对照、排除，而不是“看着差不多”。诊断不是“像不像”，而是“符不符合”。当诊断不扎实，病因就模糊，治疗方向也就偏了。 第四，多病叠加，不分主次链条。一个病人往往不止一个病，可能是两三个病叠加。症状覆盖、牵扯、放大，表现自然复杂。如果医生仍然用单一病名解释所有问题，那一定解释不通。真正的临床能力在于，抽丝剥茧，抓住主因，理清疾病链条。 第五，缺少逆向思维，不敢否定自己。大多数医生习惯顺向思维，症状→体征→检查→病名。但真正的临床高手，会逆向思维，只要有一个症状、一个体征与诊断不符，就必须重新审视诊断。医学的真功夫，不在确认，而在否定。不敢否定，就永远认识不了真相。 第六，也是最容易被忽略的：病人说出来的信息被忽视了。有些关键性线索，其实病人已经说出来了，“穿运动鞋脚痛，穿拖鞋不痛”；“走沙地痛，走草地不痛”；“光脚走硬地板就难受”。这些差异，往往就是疾病的切入点。听懂患者的话，比看十张片子都重要。 所以，【疑难杂症】不是病难治，而是病被看得不清楚。把模糊的，变成清晰的；把表象的，追到根源；把叠加的，理出主次；把“像”变成“准”；把顺向变成逆向；把患者的一句话，当成诊断入口。这，才是真正的临床。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

一个老医生的自我修炼随笔（九十三） ——诊病是耗力又耗神的复杂过程 昨天接诊了一位华裔年轻人，二十多岁，给他看病相似熬了一个通宵，整个人都要瘫了，脑子最后都僵住了。 上周他联系我，说自己椎间盘突出，腰不舒服，腿紧，坐不住，坐车更难受。最让他痛苦的是近三个月出现的脚部症状，脚底板发麻，脚趾刺痛，脚后跟像针扎一样疼。他针灸、理疗都做了，不好，反而加重，他的朋友推荐我。 他把核磁片也发过来，我看了，确实有椎间盘突出。于是我就认定他是来治疗腰椎间盘突出的。 昨天他提前来到诊所，我对他说，你先坐一会儿。他说，坐不了，我一坐腿和脚就难受。1个180多公分的男子汉，站在候诊室非常占地方，也显眼，我接诊完一个患者，又对他说，小伙子你坐一会吧，等一会。小伙子说，黄博士，我不敢坐啊，我站着更舒服。这时，我更加相信，他是椎间盘突出的问题了。 当我给他检查时，我不是想推翻椎间盘的诊断，而是要从临床上验证他的椎间盘突出。我就是发现了二侧腱反射是对称的，感觉没有分布性的丢失，L4、L5、S1节段并没有明显异常，这些都不支持椎间盘突出，我也没想他不是椎间盘突出。并且直腿抬高实验是阳性，抬腿会出现脚麻和腹股沟牵扯痛，这时，表面上看，逻辑好像还是很清楚，坐骨神经张力高，似乎还是腰椎间盘的问题。 直到做托马斯实验。我发现他髋关节的活动受限非常明显，大腿根本无法靠近腹部，髂腰肌紧得像被铁丝勒着，按压腹部点，疼痛指数能到8，并且臀中肌、臀小肌几乎整个成块紧绷。当我检查梨状肌、腘窝外侧沟也没有放射痛，这时直觉告诉我，他的状况不完全有腰椎间盘突出引起。 问诊时，他说，因为知道自己有椎间盘突出，所以不敢弯，从拿东西到日常所有动作都用下蹲代替弯腰，转腰也小心翼翼。这时，我知道他这个腰臀、腹部肌肉紧张、压痛的原因了。腰臀部肌肉紧张、压痛是不正确应用引起的。 那一刻，我很清楚地看到了一条真正的因果链，不是椎间盘先害了他，而是“害怕椎间盘”改变他的身体活动模式。长期不弯腰，使髂腰肌缩短，骨盆力线改变，臀部代偿紧张，整条神经张力链被拉紧。他的坐着疼、侧卧疼、直腿抬不高，都可以用这个因果链解释。 可是，脚的刺疼仍然解释不通。脚底板、脚趾、脚后跟，这些都不能用【椎间盘突出】、【腰臀部肌肉紧张】来解释。 真正点醒我的是他的一句话，穿运动鞋走路，脚就刺痛；而换成拖鞋就明显好转，或者不疼。让我一下子想到，是鞋帮包裹内踝，增大了踝管区域的压力，引起脚底板麻痛，原来他是【踝管综合征】。 我问他脚疼从什么时候开始的。他说是三个月前走路时，好像扭了一下，脚地板那里突然有一下刺痛。之前多年是腰和腿不舒服，但根本没有脚疼啊。 我按压内踝后的踝管位置，他的脚底板、脚趾和脚后跟的疼痛当场全部再现。答案落地，不是椎间盘导致，而是踝管综合征。 于是整个病变时间线变得清楚了，椎间盘突出是旧背景，是核磁的报告，髂腰肌和臀部肌群的紧张是长期积累，不敢用腰的结果。三个月前踝管那一下，是触发点，也是真正让脚开始疼的起点。 今天我真正想讲的，并不是这个【病】本身，而是这个诊断的过程。看病从来都不是只有一个答案，而是不断推翻自己原来的合理解释。看到核磁，会往椎间盘突出上靠；听到腰腿痛，会往坐骨神经上靠；但每一步都需要被验证、被否定、被重新构建。大脑在不断计算、筛选、比对、推演。我们不是照着书寻找答案，而是在活体上做思维演算。 当我最终确认是踝管综合征的那一刻，我的大脑就像突然断电，不工作了。那是所有路径都走了一遍后，那种精疲力竭的累。 最后我给小伙子说，看诊这20分钟，比搬一天砖都累啊！ 治疗二次后，患者在Google上的留言 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

这位患者有约十年的痛经和疑似子宫内膜异位症病史。 她在 2024 年 5 月接受过手术，术后疼痛曾缓解约半年，但之后逐渐再次加重。 月经期间疼痛可达 8–9 分，需要连续服用止痛药一至两天。 同时，她有约五年的尿频： • 白天每 30–60 分钟排尿一次 • 夜间起夜 2–3 次 超声检查未见明显异常。 体格检查中，下腹及骨盆区域有明显压痛。 开放讨论： 为什么手术后疼痛会先缓解，然后又逐渐复发？ 尿频和盆腔疼痛之间是否存在关联？可能的机制是什么？ 在影像检查没有异常时，应从哪些方向重新考虑疼痛来源？ 遇到类似情况，应该从哪几个角度重新评估？ 欢迎在评论区分享你的思考和经验。 我会在大家讨论之后，再分享我的分析和观点。 This patient has experienced period pain possibly related to endometriosis for around ten years. She underwent surgery in May 2024, with improvement lasting for about six months, but […]

一个老医生的自我修炼随笔（九十一） ——真正的“闪腰”，是腰椎小关节囊嵌顿 过去，我们常说“急性腰扭伤”“腰肌劳损”或者“腰椎小关节紊乱”。这些词看上去都解释得通，但都太笼统，太抽象，总觉得落不到实处。真正让一个人突然痛得不敢动、直不起腰、翻不了身的那个“瞬间”，这些词是解释不清的。 真正的病因，其实是腰椎的小关节关节囊被卡住了，也就是腰椎小关节囊嵌顿。 腰椎小关节像门轴，在弯腰、起身、转身、打喷嚏等动作时，关节面都会发生轻微的滑动。有些时候，这个滑动方向偏得很小，有时候甚至不到一毫米，关节囊就被夹进了关节的缝隙里。关节囊内布满了神经末梢，极其敏感，所以疼痛不是“酸”，不是“胀”，而是撕裂样的剧痛。这时，身体立刻会做一件事，保护。多裂肌、竖脊肌、腰大肌、臀中肌这些深层肌肉会同时收缩，把腰“锁住”。所以我们看到病人是站不直、翻身困难、走路小碎步、咳嗽都会痛。这不是肌肉出问题，是肌肉在保护那个被卡住的关节囊。 也正因为如此，过去把这种情况叫“腰椎小关节紊乱”其实太模糊。它说不出病变在哪个结构，也解释不了为什么“弯得下、起不来”，为什么“咳一下就痛到不敢动”。“小关节囊嵌顿”这个名称，就比“小关节紊乱”更加准确和具体。它指出病变结构是关节囊，指出性质是嵌顿，指出表现是疼痛 和保护性痉挛。这样病就“看得见”、“摸得着”、“能对证”。 在临床上，它与“髂腰肌挛缩”是需要严格区分的。髂腰肌的问题多是因为大动作牵拉，比如搬重物、抬腿过猛、长期久坐后突然站起。小关节囊嵌顿则常常是在小动作时触发，如咳嗽、转身、从椅子上起身、弯腰捡东西。两者的动作模式也不同，小关节囊嵌顿是“弯得下，起不来”，后伸时最痛；髂腰肌挛缩则是“弯腰本身就痛”，病人走路呈腰前屈姿势。触诊也不一样，囊嵌顿时棘突旁的多裂肌呈条索样紧硬，而髂腰肌挛缩在腹部深压时有明显的防御性疼痛。另外一个非常有用的鉴别，就是托马斯实验，囊嵌顿一般为阴性，而髂腰肌挛缩为阳性。最后，治疗反应本身就是最好的验证，松髂腰肌以后能立即站直的是髂腰肌的问题；松深层肌和做小关节微调以后立刻缓解的，是关节囊嵌顿。 X光、CT、核磁看不到关节囊被卡。真正的诊断是“动作、手下的紧张模式和治疗后的反应”。如果松解深层肌，再做轻柔小关节松动后，疼痛能立刻下降，动作能恢复，那就是最可靠的证据。医学上，这叫治疗性诊断。 我自己临床中常用的处理方式有两个。第一个是让患者俯卧，在上端用天柱、风池调节脊柱整体张力，再让患者轻轻、缓慢地摇骨盆。大约十分钟一次，休息，再十分钟。这样做的目的不是摇松表层，而是让深层多裂肌的护锁反射松开，让脊柱重新开始“呼吸”。第二个方式，是抓住脚踝，轻轻提起双腿，同时让患者抬头、抬胸，骨盆贴床，形成一个前后对拉的“翘翘板”式节律性轻抖动。这不是“掰”，而是利用牵张和节律信号让关节囊自己退出来。真正松开的那一瞬间，往往不用病人说，他会呼一口气，腰自然就活了。 所以，【闪腰】不是肌肉的问题，也不是神经的问题，更不是简单的“拉伤”。它是一个结构性的小关节囊卡顿和深层防御反应的问题。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接