黄博士临证思考｜医生最难打破的，可能是自己的第一个诊断
黄文川 PhD (Chinese Medicine & Acupuncture)
前段时间，我看了一位39岁的肩痛患者。左肩疼痛半年，后来逐渐出现活动受限，B超提示肩峰下滑囊增厚，专科医生也建议做局部注射。
这样的患者坐在面前，首先想到肩关节本身，没有错。我也一样，先检查肩袖肌群、肌腱和关节活动。肩部确实能够找到异常：有压痛、有活动受限，B超也有异常。如果检查到这里停下来，诊断一个肩部软组织问题，似乎完全能够解释。
肩痛、肩部压痛、活动受限，再加上影像异常，一个看起来相当完整的临床闭环已经形成。
但问题也恰恰可能从这里开始。
人很容易寻找支持自己判断的证据
临床做得越久，我越来越觉得，人有一个很自然的思维倾向：一旦形成初步判断，就会继续寻找支持这个判断的证据。医生也不例外。
如果一开始认为这是肩袖问题，接下来就会特别注意肩袖；找到一个压痛点，会觉得又增加了一条证据；影像再出现一点异常，诊断就更加确定。新的信息不断被装进原来的解释里，最后病史、体征和影像彼此支持，一个完整的闭环就形成了。
形成闭环本身没有错。医生不可能永远停留在几十个鉴别诊断之间，总要根据现有证据形成最可能的判断。
真正的问题是：闭环形成以后，我们还愿不愿意继续看那些不支持它的证据？
真正重要的，有时候是那些“对不上”的地方
那位肩痛患者让我继续检查的，并不是因为肩部完全没有异常，恰恰是因为有异常，却有些地方始终对不上。
肩部有压痛，但不能很好地复制她最熟悉的疼痛；相关抗阻试验没有明显诱发典型症状；活动虽然受限，但被动检查又不像真正的机械性卡住。
如果我已经认定“问题就在肩膀”，这些现象其实都可以勉强解释过去。但是如果换一个问题——为什么它们对不上？——思路就会发生变化。
后来继续检查颈部、相关神经以及斜角肌—缺盆区域，发现刺激这一带能够明显复制她熟悉的肩痛；在刺激状态下再次活动肩关节，原来的疼痛和活动受限也立即发生了改变。
原来那个肩部局部的闭环，就这样被打开了一条缝。
临床水平，不只是看能找到多少支持证据
我们学习诊断时，经常强调寻找证据：病史支持什么？体征支持什么？影像支持什么？这些当然重要。
但我现在越来越觉得，一个医生临床水平的提高，还有另外一种能力：不是看自己还能找到多少证据支持原来的判断，而是能不能发现这个判断解释不了什么。
一个诊断能够解释患者80%的表现，很容易让我们满意。但是剩下的20%怎么办？它们只是无关紧要的伴随现象，还是正在提醒我们：原来的诊断框架太小了？
很多时候，真正让诊断向前走一步的，并不是又找到一个阳性体征，而是发现了一个原来的诊断解释不了的现象。
从小闭环走出来，也可能进入另一个大闭环
同样一个肩痛，不同医生脑子里的诊断范围可能完全不同。有人想到肌肉和肌腱，有人会继续考虑肩袖、关节囊、滑囊、颈椎和周围神经。知识越多、经验越丰富，医生能够看到的范围通常也越大。
但是，闭环大了，并不代表它就一定正确。
这一次，我从“肩部局部病变”的小闭环走出来，把问题放到了斜角肌、神经机械敏感性和肩部症状之间的关系中。这个框架能够解释更多现象，也得到了治疗后变化的支持，但它仍然只是现阶段最符合证据的临床判断。
如果以后出现新的症状、新的检查结果，或者治疗反应与预期不一致，我仍然需要问自己：是不是现在这个更大的闭环，也有解释不了的地方？
否则，只不过是从一个小闭环走进了另一个更大的闭环。
不要急着把矛盾解释掉
一个完全不了解的问题，医生反而容易保持谨慎。真正困难的是，当病史、体征和影像已经组成一个很合理的故事以后，我们还愿不愿意怀疑这个故事。
临床经验会让判断越来越快，这是经验的价值；但经验也可能让我们过早结束思考。
所以现在形成一个诊断以后，我会提醒自己，不要只问：“还有什么支持我的判断？”还应该再问一句：
“还有什么，是这个诊断解释不了的？”
如果有，先不要急着把它合理化，也不要急着把它当成无关紧要的杂音。先把这个矛盾留下来，因为它有时候恰恰就是重新打开诊断的入口。
临床需要建立闭环，因为医生最终必须形成判断；临床也需要有能力打破闭环，因为疾病本身从来不会为了符合医生的理论而存在。
医生真正的成长，也许不是越来越快地下诊断，而是越来越不容易被自己的第一个诊断困住。
中文微信：nzacupunctureclinic
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