跟着黄博士学看病（25）

从一个肩痛患者，看黄博士的临床思维

黄文川博士

今天这个病例，是一位39岁的女性，会计。

她的左肩疼痛大约6个月，没有明显外伤史。最开始只是肩痛，活动范围基本正常，后来逐渐发展为活动受限。现在左肩上举接近170度时会疼，最明显的是手往背后放时，左手只能到达臀部附近，再往上就会因为疼痛而抬不上去；右手却可以从背后摸到肩胛骨。晚上躺下以后，如果把左手放到头后或枕头附近，也会出现明显疼痛。

她平时喜欢健身，每周两三次。到目前为止，很多能够完成的力量训练仍然在继续。

B超提示肩峰下滑囊增厚，其他没有发现明显异常。专科医生建议做局部注射，她没有接受，经朋友介绍来到我的诊所接受针灸治疗。

如果这个患者坐在你面前，你首先会想到什么？

我想，大多数医生首先想到的，还是肩膀本身。

从最开始的肩痛，到后来逐渐出现活动受限，这个演变过程确实很像肩部局部的问题。她的B超报告还提示肩峰下滑囊增厚，专科医生也建议做局部注射。那么，到底是冈上肌、冈下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛下肌，还是肌腱、关节囊或滑囊出了问题？这些都需要进一步检查。

我最初的思路，也和大多数临床医生一样，先从肩部局部开始。

我为她做了肩部常规检查，包括空罐试验、内旋和外旋抗阻试验、手放背后的抗阻试验，以及相关肌肉和肌腱的触诊。

检查以后，肩部并不是完全没有异常。与健侧相比，冈下肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌等部位确实存在比较明显的压痛。

但是，这些压痛不能很好地复制患者平时最熟悉的肩痛。相关抗阻试验也没有诱发出明显的典型疼痛，最多只是轻微疼痛。

接下来，我又检查了肩关节的被动活动。

肩关节被动上举基本可以达到170至180度，只是在活动终末位置时，肩前方开始出现疼痛。把她的手放到背后，再帮助她继续往上抬，也不是因为关节真正卡住了，而是疼痛出现以后，她不能再继续。

检查做到这里，如果停下来，其实我也可以给她一个肩部局部的诊断。

肩痛、活动受限、肩部肌肉压痛，再加上B超提示肩峰下滑囊增厚。即使某些阳性体征不是很典型，把它诊断为肩周软组织损伤，或者某一块肩袖肌肉、肌腱的问题，似乎也能够解释得通。

但我没有停在这里。

为什么？

因为我觉得，证据还不够完整。

抗阻试验没有明显复制她的疼痛，局部压痛也不像真正的主要病源，被动活动又不像机械性卡住。也就是说，肩部局部虽然存在一些异常，但这些异常还不能很好地解释患者的全部症状。

如果这一层的解释不完整，就要继续往上游寻找。接下来，我开始检查肩部以外的因素。

是不是颈椎的问题？是不是肩胛上神经的问题？是不是腋神经的问题？是不是斜角肌和臂丛神经这一层的问题？

压颈试验没有诱发相应的疼痛或麻木。肩胛上切迹附近没有明显的肩胛上神经刺激体征，四边孔附近也没有明显的腋神经刺激症状。

但是，当我检查前斜角肌、中斜角肌和缺盆附近时，情况发生了变化。

按压这个区域，患者熟悉的肩前方疼痛被明显复制出来。更有意思的是，我保持对这个区域的刺激，同时让她活动肩关节，她马上感觉肩膀松了下来。原来躺下以后，把手放到头后就会疼；这时候，手已经可以放下去了，而且疼痛明显减轻。

这时，我开始把主要问题转向斜角肌—臂丛神经这一层。

随后，我在压痛最明显的位置附近进行了点刺放血和局部拔罐。大约十分钟以后，我再次让患者活动肩膀。她上举时的疼痛明显减轻；原来手往背后只能到达臀部附近，现在已经可以明显抬高到肩胛骨下方。

患者自己说了一句话：

“像解锁了一样，整个肩膀一下子松开了。”

到这里，我原来的判断又得到了一次治疗后反馈的支持。

我更倾向于认为，这个患者最主要的问题可能不在肩关节局部结构本身，而是与斜角肌区域的神经机械敏感性有关。神经相关疼痛长期存在以后，又可能引起肩关节周围肌肉的保护性紧张和继发性压痛，最后表现出来的，就是肩痛和活动受限。

当然，这仍然是根据病史、体格检查和治疗后变化形成的临床判断，并不等于已经证明了具体是哪一条神经、哪一个组织发生了病变。

这个病例让我想到几个问题。

第一，临床表现像什么，只能决定我们先查什么，不能决定最后诊断成什么

肩痛、活动受限，第一层当然可以称为“肩痛”或者“肩周问题”。再往前一步，通过抗阻试验、触诊和功能检查，可以进一步定位到某一块肌肉、肌腱、关节或其他软组织。这已经是更深入的一层诊断。

但如果这些检查仍然不能完整解释患者的症状，就需要继续往上一层思考：为什么这些组织会疼？有没有更上游的神经因素参与其中？

第二，辅助检查要参考，但不能依赖

B超看到肩峰下滑囊增厚，这个异常可以是真实存在的。但是，如果患者的疼痛部位、诱发试验和临床检查都不能与它很好地对应，就不能因为报告上写了“滑囊增厚”，便把所有症状都归到滑囊。

影像和超声提供的是重要证据，但它们不能代替病史和体格检查，更不能自动决定患者此时此刻疼痛的主要来源。

第三，患者没有相关症状，不代表这个层次没有问题

这个患者没有明显颈痛，没有头痛、头晕，没有肩胛区疼痛，也没有手麻。正因为缺少这些提示，医生更容易把诊断停留在肩部。

但是，临床检查不能只跟着患者已经说出来的症状走。医生脑子里如果没有更高一层的鉴别诊断，就不会想到继续往上检查，自然也就发现不了这一层可能存在的问题。

第四，一个诊断形成闭环以后，还要看看这个闭环有没有解释不了的地方

肩痛、肩部压痛、活动受限、B超异常，这些证据本来已经可以形成一个看起来相当完整的肩部闭环。

但是，抗阻试验为什么不明显？局部压痛为什么不能复制她最熟悉的疼痛？肩关节活动为什么不像真正的机械性卡住？为什么刺激斜角肌—缺盆区域以后，肩部反而立即松开？

这些原来解释不了的问题，恰恰成为打破肩部局部诊断闭环的证据。

临床思维，不是只寻找支持自己诊断的证据。有时候，真正推动我们继续往前走的，恰恰是那些对不上号的症状和体征。

跟着黄博士学看病，学的不是肩痛应该扎在哪里，而是面对一个患者时，医生如何提出问题、寻找证据、发现矛盾，再一步一步接近真正的问题。