疑难病例—-骨癌引起的坐骨神经痛

疑难病例—-骨癌引起的坐骨神经痛 (2009-09-21 06:45:24)
标签： 奥克兰 新西兰 针灸 中医 误诊 坐骨神经痛 健康 分类： 疑难病例

黄文川博士
一提到坐骨神经痛，大家就会想到腰腿痛，还会想到椎间盘突出。腰腿疼是坐骨神经痛的常见症状，椎间盘突出也是它的常见原因，但在临床上我们也会遇到一些不常见的、疑难的坐骨神经痛。我下面介绍的这个病例就是我在山东省立医院工作时治疗的一例患者，他的治疗过程和最后诊断对我以后的临床，特别是在坐骨神经痛的诊断与治疗方面影响很大。
病例介绍：患者男，35岁，左下肢疼痛三个月。三个月前患者无原因出现左臀部疼痛，白天活动时疼痛，而夜间睡觉时不疼，以后疼痛放射到腰部和整个下肢。走路、站立时加重，休息后减轻。患者到神经内科诊疗，怀疑“坐骨神经痛”，做腰部CT，没有发现有椎间盘突出，、椎管峡窄等腰部问题，最后诊断为“原发性坐骨神经痛（炎症）”，给予消炎止痛药，并要求卧床休息。一个月过去了，疼痛越来越重，走路需要拐杖帮助。患者又到医院的镇痛科治疗，给予局部封闭，疼痛减轻，但几天后疼痛有如从前，连续封闭了三次后效果不明显。患者又到神经内科，专家介绍患者到我们针灸科住院治疗。我询问患者的病史后给予一般的神经系统检查，发现患者直腿抬高试验阳性，膝反射和跟腱反射减弱，臀部环跳穴处压痛明显，不能忍受。根据病史和检查西医诊断为原发性坐骨神经痛（中医痹症），给予电针治疗，一天一次。治疗一个星期后患者疼痛不见减轻，反而加重，走路很吃力。因此我怀疑原发性坐骨神经痛诊断是否正确，如果是炎症引起的，怎么患者已经患病三个月了，疼痛不但不减轻反而加重呢。当时我怀疑患者的坐骨神经痛是不是由肿瘤引起的。因为患者已经做过 CT和MRI检查，我建议患者做一个ECT检查。一个星期后患者的ECT报告，腰椎骨癌。骨癌的诊断让患者和家属都很震惊，我赶快建议患者做一些必要的检查，如肝、肾、膀胱、前列腺、肺等脏器，排除腰椎骨癌是否是转移癌。结果没有检查到原发病灶，最后决定到骨科做骨癌清除手术。手术后坐骨神经痛缓解，又进行必要的放疗和化疗，患者病情稳定。
病例分析：第一，继发性坐骨神经痛和原发性的问题。坐骨神经痛是一个症状诊断，它不是最后诊断，当遇到坐骨神经痛时，我们的首要问题是找到引起坐骨神经痛的原发病而不是去急着治疗它。在坐骨神经痛的患者中，百分之九十以上的患者是继发性的，不到百分之十的患者是原发性。继发性坐骨神经痛最常见的原因有椎间盘突出、椎管狭窄、脊椎错位、脊椎骨增生、脊椎旁肿瘤、椎管内肿瘤、转移肿瘤、梨状肌综合症等。对于这个患者，当时神经科专家也怀疑他是不是继发性的，但腰椎CT没有发现问题，就放弃寻找原发病了。第二，辅助检查的问题。对于坐骨神经痛，一定要做一些辅助检查来寻找原发病，最常见的就是CT和MRI了。CT对椎间盘突出、椎管狭窄、一般大的肿瘤就很清晰了，诊断就足够了，但要知道椎间盘对神经跟的压迫程度，更小的椎管内和椎旁肿瘤，只有用MRI来诊断了。但对于肿瘤的早期，还没有破坏和占位的病变，CT和MRI都不能发现时，ECT就发挥了作用。CT和MRI是检查身体内形态的变化，而ECT是检查身体内某一部分代谢的变化，也就是说身体内的肿瘤还没有形态的变化时，ECT就能发现肿瘤的代谢变化。肿瘤早期，局部的代谢就不同于身体其他部位，因此ECT就能发现。这个患者通过三个月的诊断和治疗不但不好转，反而加重，在CT检查正常的情况下，就应该想到MRI，或者ECT，进一步寻找坐骨神经的原发病是贯穿患者的治疗过程中，不能忘记百分之九十以上的坐骨神经痛是继发的这一事实。第三，坐骨神经痛的治疗问题。通过我以上的分析，我们知道坐骨神经痛只是一个症状，它由很多疾病引起，因此谁要是说有一种药或一种方法能治疗各种坐骨神经痛，我是不相信的。对于原发性坐骨神经痛、梨状肌综合症等，我认为针灸、推拿、中药和理疗等保守疗法是第一选择；对于椎间盘突出，如果突出在3cm以上我主张手术；对于由肿瘤引起的，肿瘤切除是唯一选择，除非肿瘤无法切除或肿瘤的晚期。第四，坐骨神经痛是针灸治疗的适应症，但针灸有它的局限性。在针灸治疗的时候心里一定要明白患者的坐骨神经痛是继发性的还是原发性的，是继发性的又是什么问题引起的。对于找不到原因，而逐渐加重的坐骨神经痛，不妨做个ECT。