【黄博士医学科普】意识障碍（昏迷) 病人的评估及对策

意识障碍病人的评估

意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉、运动）受损所引起，主要表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍表现为昏迷。

意识障碍常见病因。
1. 重症急性感染：败血症、肺炎、伤寒等；
2. 颅脑非感染性疾病：脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤、癫痫等；
3. 内分泌与代谢障碍：甲状腺功能减退、尿毒症等；
4. 心血管疾病：急性大面积心肌梗死、急性泵衰竭、重度休克等；
5. 水电解质平衡紊乱：低钠血症；
6. 外源性中毒：安眠药过量、急性有机磷农药中毒等
7. 物理及缺氧损害：中暑、触电、高山病等。

意识及意识障碍分级维持意识清醒的机构包括两部分：其一，广泛的大脑皮质神经元完整性（中枢整合机构）是维持觉醒状态的必备条件；其二，脑干上行网状激活系统，其神经核和纤维束有两个特点，即没有特异的感觉或运动功能和各个核中发出的纤维散漫投射到大脑皮层、脑干和脊髓等。

不同的意识障碍定位在不同水平， 如浅昏迷定位在皮层，中昏迷定位皮层下，深昏迷定位在脑干。

意识水平上，意识障碍可分为嗜睡、昏睡及昏迷。
1）嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再次入睡。
2）意识模糊：指意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中。错觉，幻觉少见， 激惹，或与困倦交替。可伴自主神经改变，如心动过速、高血压、多汗、皮肤苍白或潮红。可有运动障碍，如震颤或肌阵挛。
3）昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动患者身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。
4）昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或者完全丧失，按照程度可以分为：轻度昏迷、中毒昏迷、重度昏迷。
轻度昏迷：临床表现睁眼反应消失或偶呈半闭合状态，语言丧失，自发性运动罕见，对外界的各种刺激及内在的需要，完全无知觉和反应。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。脑干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射仍然存在，眼脑反射亦可存在。呼吸、脉搏、血压一般无明显改变。
中度昏迷：病人的睁眼、语言和自发性运动均已丧失，对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，可见到周期性呼吸、中枢神经元性过度换气等中枢性呼吸障碍。脉搏、血压也有改变。伴或不伴四肢强直性伸展和角弓反张(去皮质强直)。
重度昏迷：全身肌肉松弛，对强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应及去皮质强直。眼球固定，瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁，偶可潴留。
5）谵妄：是一种一兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，谵妄状态较意识模糊严重，表现为定向力、自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触。常有错觉、幻觉，错视为主，描述形象生动逼真，可有恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态见于高热和中毒，如阿托品类药物中毒；慢性谵妄状态见于慢性酒精中毒。

昏迷指数（GCS）为了更好的量化昏迷的严重程度，1974年，两位学者在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表(GCS)。格拉斯哥昏迷评分法是医学上评估病人昏迷程度的方法，也是现今用的最广的昏迷指数。格拉斯哥评分包括三个组成部分，睁眼反应、语言反应、肢体运动。值得提醒的是，格拉斯哥评分受饮酒、癫痫及使用镇静剂的影响。具体内容如下：
睁眼反应 言语反应 肢体运动
正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5
刺痛睁眼 2 含糊不清 3 肢体回缩 4
无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3
无反应 1 肢体过伸 2
无反应 1
评分结果判读：15分——正常人；14-12分——轻度昏迷；11-9分——中度昏迷；8分以下——重度昏迷；4-7分以后极差；3分以下——多不能生存。

中医对意识障碍的处理。针灸，中药都可以尝试。我在山东省立医院工作时，曾治疗多例植物人患者，治疗昏迷病人更多，中医参与治疗，有百利无一害。