当MRI、X光和超声发现一连串结构异常时，患者真正的疼痛一定来自这些异常吗？针灸治疗真正改变的又是什么？
作者
黄文川博士
最近，我治疗了一位右膝外侧疼痛已经5年的患者。
如果只看他的检查报告，这似乎不是一个容易处理的病例。
他做过多次MRI、X-ray和超声检查，也看过专科医生。看看他的检查报告：外侧间室明显退行性改变、全层软骨损伤、半月板撕裂、滑膜炎、关节积液、Baker囊肿、髂胫束增厚，以及其他膝关节退行性改变。此外，他还有右髋结构异常和L5/S1椎间盘膨出的既往病史。
看完报告，我的头大了。
再看看他的治疗经历。
患者曾接受过两次半月板手术，第一次约在2022年，第二次约在18个月前。此外，还做过局部注射、针灸、理疗、脊椎调整等治疗。
第二次手术以前，他已经存在与现在非常相似的右膝外侧疼痛。当时大约80%的时间疼痛可以达到5–6/10，因此最终选择了手术。第二次手术以后，大约有一年时间，他的右膝几乎不疼。
但是最近半年，相同区域的疼痛又逐渐回来了。也是有病乱投医，在朋友的引荐下，他找到了我。
经过几次治疗以后，疼痛明显减轻，甚至让他有时候几乎忘记了“这个膝关节还有病”。
这个病例给了我很多思考。
一个与影像并不完全吻合的疼痛模式
进一步询问病史以后，我发现这个患者的疼痛有一个很有意思的特点。
他是一名厨师，工作时需要长时间站立和走动。疼痛明显的时候，工作一天以后，右膝外侧疼痛可以达到5–6/10，有时甚至更重。
但是，他非常喜欢运动，长期骑自行车，也经常去健身房训练。
奇怪的是，真正骑自行车的时候，他基本不疼；在健身房运动的时候，也没有明显疼痛。
反而是长时间站着工作，或者长时间坐在车里、身体保持一个姿势不动的时候，疼痛更容易出现。
也就是说，运动不一定让他疼，静态负荷和持续姿势反而更容易诱发疼痛。
这个症状特点让我不能仅仅拿着MRI报告，把他的疼痛简单归结为“半月板撕裂”或者“软骨磨损”。
检查报告告诉我们的，和患者正在经历的，也许并不是完全同一个问题
第一次检查时，我发现他的右膝屈曲明显受限。
采用相同体位比较heel-to-buttock distance，左侧约5 cm，而右侧约22 cm，左右差异非常明显。
他的右膝后外侧区域压痛也很明显。
同时，患者反复告诉我，他长期还有一种自己称为“nerve pain”的感觉：从右膝外侧到小腿外侧，会出现紧、酸或不舒服的感觉，有时还伴有足部麻木。
我的注意力逐渐从“报告上坏了什么”，转向了另一个问题：
在这些已经存在的结构性病变之外，还有没有其他因素正在引起或者放大他的疼痛？
为什么我把注意力放到了腘窝外侧沟？
第一次检查时，除了右膝屈曲明显受限以外，还有一个体征引起了我的注意：右侧腘窝外侧沟的压痛非常明显。
这个位置处在膝关节后外侧，是一个解剖结构比较复杂的区域。周围不仅有肌腱、肌肉、筋膜和关节周围软组织，也有重要的神经结构经过。因此，这里的异常不能简单理解成某一块肌肉紧，也不能仅凭一个压痛点就诊断为某一条神经卡压。
但是，把这个体征和患者的症状放在一起看，就值得思考了。
患者的主要疼痛在膝外侧，同时长期感觉从膝外侧到小腿外侧上段有一种紧、酸和不舒服，有时还伴有足部麻木；而检查时，腘窝后外侧恰恰是非常明显的敏感区域。
因此，在最初几次治疗中，我没有把主要注意力放在MRI报告中的半月板撕裂、软骨缺损或者Baker囊肿上，而是根据临床检查，重点处理了腘窝外侧沟及其周围的软组织和可能存在的神经机械敏感区域。
五次治疗以后，真正改变了什么？
治疗过程中，我主要根据临床检查，处理右膝后外侧及相关软组织和可能存在神经机械敏感性的区域，同时不断重新检查患者的症状和功能变化。
第一次治疗以后，患者就感觉右腿轻松了一些。
第二次以后，他告诉我，原来长时间工作后可以达到5–6/10的疼痛，已经明显下降。
到第三次复查时，原来明显的膝后外侧压痛已经减轻。更重要的是，右侧heel-to-buttock distance由最初约22 cm明显缩短，随后逐渐恢复到约5–6 cm，而左侧约为5 cm。
到第四、第五次来诊时，患者平时已经几乎没有明显疼痛。
我还特意重新询问了他的工作量和运动量。他的工作强度没有下降，仍然需要长时间站立和走动，也继续骑自行车和进行健身训练。
也就是说，这段时间的改善不能简单解释为“因为休息多了，所以不疼了”。
即使工作一天，长时间站立和走动以后，疼痛通常也只有1–2/10，最多约3/10。原来工作后经常出现的5–6/10疼痛，已经基本没有再出现。
再次检查膝关节屈曲时，右侧heel-to-buttock distance已经接近左侧。右侧仍然能够感觉到一点紧，但原来明显的疼痛已经没有了。
患者对这些变化非常满意。
但是问题也正是在这里。
我们没有证据证明他的半月板撕裂消失了，没有证据证明全层软骨缺损重新长好了，更没有理由认为短短几次治疗就使已经存在的骨关节退变发生了结构性逆转。
那么，我们到底改变了什么？
“存在”，不等于它就是现在疼痛的主要来源
这个患者的半月板损伤、软骨缺损、骨关节退变、滑膜炎、积液和Baker囊肿，都是真实存在的。
我并不否认这些检查结果。
问题在于：
“存在”不等于“它就是患者此时此刻主要疼痛的来源”。
一个人的膝关节可以同时存在很多结构异常，但每一个异常对当前症状的贡献可能完全不同。
有些可能是主要的pain generator；有些可能构成整个疾病的病理基础；有些可能影响关节力学和功能，却未必是当下强烈疼痛的直接触发因素；还有一些可能是长期存在的影像表现。
所以，看到一份问题很多的MRI报告以后，临床思考不能就此结束。
我们还需要回到患者身上去问：
他到底哪里疼？什么时候疼？什么情况下最疼？什么情况下反而不疼？什么检查能够复制他的症状？
这些问题，有时候比单纯再看一遍MRI更接近患者当前的疼痛。
我们真正能够治疗的，往往是“可改变的部分”
这可能是这个病例给我最大的启发。
如果把MRI报告上的每一个异常都当成我们的治疗对象，那么面对这样的患者，保守治疗似乎几乎“无事可做”。
软骨已经缺损了，半月板已经损伤了，关节已经退变了，还有积液、滑膜改变和Baker囊肿。
如果我们的治疗目标，是在短时间内把这些影像全部恢复正常，那么很多时候，中医针灸确实是“不可为”。
但是，患者不是一张MRI。
人体也不是一台只要某个零件磨损，就一定按照磨损程度产生疼痛的机器。
即使结构异常已经存在，人体仍然有很多可以变化的部分。
疼痛敏感性可以变化，保护性肌肉紧张可以变化，关节周围软组织状态可以变化，神经的机械敏感性可能变化，运动控制和负荷分配可以变化，关节活动度也可以变化。
这个患者的影像结构不可能在短短几次治疗中发生根本改变，但是他的疼痛从工作后的5–6/10下降到1–3/10，右膝屈曲也从明显落后于左侧逐渐恢复到接近左侧。
这至少告诉我们：
他原来的疼痛和活动受限中，存在相当一部分“可改变的成分”。
至于这些成分究竟来自软组织、神经机械敏感性、疼痛调节、保护性肌张力，还是多种因素共同作用，我们仍然需要保持谨慎。
从“不可为”中寻找“可为”
我认为，这也是针灸以及很多保守治疗面对复杂慢性疼痛时非常重要的一种临床思维。
看到严重的影像报告，我们首先要尊重它。
有些结构性疾病需要进一步医学评估，有些需要药物、注射甚至手术治疗。保守治疗不能代替所有医学治疗。
但另一方面，我们也不能因为报告写得严重，就认为患者所有的疼痛都只能由这些结构异常解释。
我们真正需要寻找的是：
在这个患者身上，还有什么是可以改变的？
哪些功能障碍是固定的，哪些是可逆的？
哪些症状随着姿势改变，哪些随着活动改变？
哪些部位能够复制患者熟悉的疼痛？
哪些体征又随着治疗改善而同步改变？
当这些问题一个一个被回答以后，在看似“不可为”的结构性疾病中，往往还能找到真正“可为”的中医针灸临床空间。
这个病例真正让我思考的，不是“针灸有没有效”
五次治疗以后，患者的疼痛和功能已经出现明显改善。
但是，他严重的结构性膝关节病变仍然存在，未来症状能否长期维持，还需要继续观察。
所以，我并不想用这个病例证明“针灸治好了半月板撕裂”，也不想说“针灸修复了膝关节软骨”。
这个病例真正值得留下来的，是三个问题：
第一，检查发现了什么病？
第二，患者现在真正的疼痛来自哪里？
第三，我们的治疗真正改变了什么？
如果临床上能够把这三个问题分开，我们面对一份复杂的MRI、一串看起来很严重的诊断时，就不会急着把报告上的每一个异常都当成患者疼痛的答案。
影像帮助我们看见结构。
患者的症状告诉我们疾病如何表现。
而临床检查、治疗反应和持续复查，则帮助我们一步一步接近真正的疼痛来源。
我们治疗的，从来不应该只是一张检查报告，而应该是报告背后那个正在疼痛、正在活动，也仍然具有修复和调整能力的人体。
预约治疗
如果您长期受到膝关节疼痛困扰，尤其是已经做过影像检查或接受过治疗，但症状仍然持续，详细的病史询问和临床检查有助于进一步分析可能的疼痛来源，并判断针灸是否适合您的情况。
在线预约：
https://booking.mananotes.co.nz/zh/PHD-WIN/v2
医疗免责声明
本文根据个体临床病例整理，主要用于健康教育和临床思考分享，不构成针对任何个人的诊断或治疗建议。
本文并不表示针灸能够修复半月板撕裂、再生已经缺损的关节软骨，或逆转已经形成的骨关节结构性退变。不同患者膝痛的原因、病理基础及治疗反应均可能不同。
对于持续、严重、进行性加重的膝关节疼痛，或伴有明显肿胀、关节不稳、神经系统症状及其他异常表现者，应接受适当的医学评估。
内部链接
“慢性膝关节疼痛”
→ Pain & Injuries / Knee Pain
“临床检查”
→ Clinical Assessment / 临床评估
“中医针灸临床空间”
→ Our Clinical Expertise / 临床专长
“临床检查、治疗反应和持续复查”
→ Clinical Philosophy / 临床理念
中文微信：nzacupunctureclinic
Leave a reply