黄博士临证思考（二）

为什么教科书里的肩袖损伤检查很准，而临床上却越来越“不准”？

今天刷到一个小视频。

视频讲的是肩袖损伤的检查，里面讲了很多教科书上的特殊检查，例如空杯试验（Jobe Test）、外旋抗阻试验、压腹试验（Belly Press Test）以及撞击综合征检查等。这些检查的目的，都是想鉴别到底是哪一块肌肉、哪一条肌腱出了问题。例如冈上肌对应空杯试验，冈下肌和小圆肌对应外旋抗阻试验，肩胛下肌对应压腹试验。

这个视频拍得非常好，也非常真实。但看完以后，却让我想到很多临床上的问题。

这些检查到底有没有用？为什么书本上讲得很清楚，这个视频讲的很明白，而临床上很多时候却查不清楚？

这些检查有用，而且在某些阶段非常有用。但它们有一个重要前提，那就是疾病必须处于比较早期和单纯的阶段。

如果病人刚刚损伤几天、几个星期，病程比较短，往往属于单一结构损伤。可能只有冈上肌受伤，也可能只有肩胛下肌受伤。这时候做特殊检查，它的特异性是很高的。空杯试验阳性，可能就是冈上肌；压腹试验阳性，可能就是肩胛下肌。因此这些检查在疾病早期是有价值的，这一点我完全同意。

但是临床上我们看到的病人，往往不是这样。很多病人来到诊所的时候，已经三个月、一年，甚至几年了。疾病已经不是最开始的样子。因此，再用这些试验去诊断，就没有那么灵了。

疾病会发展，诊断也会变复杂

一个肌肉、肌腱损伤以后，人体会出现保护作用，也会出现代偿作用。

慢慢地，原来只有一个肌肉损伤，后来变成多个肌肉损伤；原来只有一个肌腱发炎，后来变成多个肌腱发炎；甚至关节、滑囊、筋膜全部参与进来。

疾病逐渐扩散，逐渐复杂化。

这个时候再做特殊检查，问题就出现了。

空杯试验疼，外旋抗阻也疼，压腹试验也疼，撞击试验也疼。最后变成怎么做都疼，怎么查都阳性。

到了这个阶段，医生反而迷糊了。到底是冈上肌？还是冈下肌？还是肩胛下肌？最后越来越分不清。

包括我自己有时候也会怀疑。因为做来做去都是阳性，似乎这些试验没有什么鉴别意义。以至于很多临床医生后来干脆不做这些特殊试验了。

后来我慢慢觉得，不是检查错了，而是我们使用检查的阶段变了。

教科书讲的是疾病最开始最单纯的时候，而我们临床看到的，往往已经是疾病发展以后的状态。这其实是两种完全不同的情况。

我举一个例子，说明这些试验是有用的

临床上，有些时候，一个简单的特殊试验，就能够帮助发现真正的问题。例如肩胛下肌损伤。

肩胛下肌位于肩胛骨前面，临床上非常容易被忽略。很多肩痛病人治疗了很长时间，冈上肌治过不疼了，冈下肌治过不疼了，三角肌治过也不疼了，但肩痛仍然存在。

这时候如果想到肩胛下肌，再做 Lift-off Test（离背试验），病人马上出现明显疼痛加重，往往才发现原来真正的问题是肩胛下肌损伤。

而这个肌肉由于位置较深，又位于肩胛骨前方，很容易被漏掉。

这种情况下，特殊试验的价值非常大。针对肩胛下肌损伤治疗，效果就来了。

因此我从来不认为这些检查没有意义。相反，在疾病早期或者病变相对单纯的时候，它们往往具有很高的诊断价值。

原发病与继发病

还有另外一种情况。有些肩痛病人最开始甚至不是肩关节的问题。

例如颈椎神经根刺激、臂丛神经刺激、胸出口问题或者其他神经卡压问题。

这些上游神经问题最开始就会引起肩背疼痛。但是时间久了以后，疼痛导致肌肉保护，肌肉保护导致代偿，代偿导致运动模式改变。运动模式改变以后，肩袖也损伤了，肌腱也损伤了，滑囊也发炎了。

最后检查的时候，看起来像典型肩袖损伤。实际上最早的问题可能根本不在肩袖。

到底哪些是原发的？哪些是继发的？有时候已经很难分清。

有一个肩背疼痛患者让我印象很深。第一次来时，主要表现为肩背疼痛。根据当时的检查，我怀疑是臂丛神经受到刺激，而肩背痛只是疼痛表现，斜角肌紧张导致神经受刺激才是原发病。

于是我针对斜角肌进行治疗。治疗以后症状明显缓解，病人不疼了，于是就没有继续来治疗。

如果故事到这里结束，那么我很可能会认为这是一个典型的斜角肌综合征。

但是几个月以后，病人又回来了，而且这一次比上一次严重得多。不仅肩背疼，整个上肢前侧也出现麻木，肩前、肩后都疼，夜里疼，白天也疼。

这一次重新检查的时候，情况已经发生变化。压顶试验（Spurling Test）出现明显阳性，颈部活动也能诱发上肢症状。

这时候整个诊断方向就变了。

我开始怀疑问题是颈椎本身存在病变，于是建议病人进一步做颈椎的CT或MRI检查。

回过头来看，第一次治疗并没有错。斜角肌确实存在紧张，也确实是症状的一部分来源。但它很可能只是继发性的。真正更上游的问题，可能一直存在于颈椎，只是第一次来诊时尚未完全表现出来。

为什么我越来越重视压痛检查

对于这些病程比较长的病人，特殊试验有时候反而不如压痛检查有意义。

因为特殊试验经常全部阳性。但是压痛点不一样。

有些地方压了只是有一点疼；有些地方压了病人会马上跳起来；有些地方压了会出现熟悉的放射痛；有些地方压了会出现典型症状复制。这些信息往往更有价值。

因此对于慢性病人，我越来越重视触诊，越来越重视压痛检查。因为它有时候能够帮助发现哪个地方是真正的核心问题。

当然，疾病再继续发展，有些病人会出现神经敏化，最后变成按哪里都疼，摸哪里都不舒服。这个时候连压痛检查都会受到影响。

因此我越来越觉得，疾病是有阶段的，检查也是有阶段的。同一个检查，在不同阶段意义完全不同。

治疗本身也是诊断

很多慢性病刚来的时候，整个肩膀都是疼的。前面疼，后面疼，上面疼，下面也疼。压这里疼，压那里也疼。你根本不知道到底哪里是原发病。

但是经过治疗以后，情况开始变化。一些继发性的疼痛开始消失，一些代偿性的疼痛开始消失，一些保护性的疼痛开始消失。原来一大片疼，慢慢变成一小片疼。最后只剩一个点疼。

这个时候反而越来越容易发现真正的问题。那个最后留下来的地方，往往才是真正的原发病所在。如果这个阶段再进行特殊的检查试验，也学就会真正的试验阳性了。

因此治疗不仅是在治疗疾病，治疗也在帮助诊断疾病。它不断把继发性的东西剥离掉，最后把原发病暴露出来。

临床思考总结

年轻时，我总希望通过一次特殊试验就找到肩痛的答案。后来慢慢发现，慢性疼痛并不是这样。

很多疾病并不是静止的。它会发展，会扩散，会代偿，会掩盖，也会暴露。

因此对于慢性病人来说，检查、治疗、恢复，甚至复发，本身都在参与诊断。

有些疾病的发展过程，是一个诊断过程。

有些疾病的恢复过程，也是一个诊断过程。

甚至有时候，疾病的再次复发，反而让我们看到了第一次没有看见的真相。

因此我后来越来越觉得，诊断疾病要从多方面考虑问题，而不只是依赖某一个特殊试验。不是这些试验没用，而是疾病有阶段，病人也有阶段。早期单纯的病，特殊试验很有价值；到了慢性复杂阶段，检查、触诊、治疗反应和复发过程，都要放在一起看。

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