【跟着黄博士学看病 5】骨性关节炎走不动路，问题却不在关节

这个患者是一位68岁的女性，由女儿陪同前来就诊。膝关节疼痛多年，近几个月右膝关节疼痛明显加重。

她形容这种疼痛不是一般的酸胀，而是一种“刺痛”，尤其负重、走路、站久以后明显加重，蹲不下去。走路都不敢走，需要扶着东西，严重时要拄拐。因为走路减少，活动变少，体重反而越来越增加，形成恶性循环。

双侧膝关节轻度肿胀，有变形迹象，活动时有疼痛；影像学也提示关节间隙变窄。面对这样一个膝关节痛患者，十个医生里有九个会直接落到一个诊断，老年性骨性关节炎。坦白说，我一开始也是这么判断的。

但真正让我停下来多想一步的，是患者的一句话。她说：“我这个痛，好像里面有一根绳子牵着。”

这句话听起来很朴素、简单，但非常有信息量。她进一步描述，这种牵拉感从大腿后下部延伸到小腿外上部，像一条深层的线在拉扯，好像从膝关节内穿过。开始让我从另一个方面考虑这个病例，感觉和骨关节炎不太一样了。

接下来的查体进一步改变了我的思路。首先，做被动活动检查，轻轻活动时，她并没有剧烈疼痛，这一点不太符合严重关节面磨损的表现。但膝关节屈曲明显受限，屈到一定程度就疼，左右差异明显，也解释了她为什么蹲不下去，是疼痛限制，而不是单纯僵硬。

随后我重点查右膝关节局部的压痛。膝前区并没有明显压痛，像血海、梁丘、犊鼻穴这一带都不明显，髌韧带也没有阳性体征。但当我按到膕窝外侧沟时，情况一下子变了。这个位置压痛非常明显，患者几乎无法耐受，而且这种压痛会向膝关节内部放射。这是一个非常关键的线索。左右对比后发现，左侧几乎没有这种压痛，差异非常明确。

到这里，我的注意力开始从“关节本身”转向“膕窝外侧沟这个结构区域”。

这个区域在解剖上很特殊，是多种结构交汇的地方，筋膜、肌腱、神经通道都在这里通过。我当时脑子里立刻闪过一个可能性，这里已经不仅是关节问题，而是有神经因素参与。

于是我进一步检查右侧小腿外侧感觉。结果很明确，右侧小腿外上方感觉明显敏感，与左侧差异明显。这个体征显示，腓肠上外侧皮神经受到了影响。也就是说，这不是单纯关节痛，而是一个伴随神经通道受累的结构问题。

从功能上看，如果膕窝外侧沟筋膜长期紧张，可能产生两个后果，一是局部筋膜张力升高，影响膕肌等深层结构的活动；二是对通过该区域的皮神经产生卡压，形成牵涉性刺痛。

这样一来，她的症状就解释得通了。为什么疼痛是“刺”的？为什么像一条线牵着？为什么静态活动不明显？为什么负重明显加重？

思路一旦清晰，治疗方向也就明确了。

我没有再单纯围绕老年性骨性关节炎处理，而是直接针对膕窝外侧沟筋膜通道进行松解。采用三棱针点刺放血，随后局部拔罐，重点处理筋膜张力集中的区域。

治疗后患者当场反馈刺痛明显减轻，活动度改善，走路明显轻松，不再需要扶墙，原本那种“刺痛”的感觉几乎消失。她自己也非常高兴，因为这种改变是她之前多种治疗中没有体验过的。

这个患者在外面长期按骨性关节炎治疗，其实并不奇怪。因为影像支持，年龄匹配，双侧膝关节肿胀、变形。如果我不再往下多问一句、多按一下、多做一步对比，很容易就被这种“合理诊断”困住。

当膕窝外侧沟筋膜紧张被解除后，神经刺激减少，功能立刻改善，这说明我们找到了症状的主要驱动因素，而不是被背景病变牵着走。

这个病例对我自己的启发也很直接。很多时候，我们习惯不断学习新的治疗方法，新的技术，新的流派。但慢慢会发现，与其不断叠加手段，不如反复打磨一种能力，就是临床思路。

因为只有诊断层级对了，方法才有方向；方向对了，往往最简单的处理，也能产生最直接的效果。