一个老医生的自我修炼随笔系列

一个老医生的自我修炼随笔（一）

你一定不知道，我们的医学盲区有多大（以肩痛为例）

核心：医学的知识边界、误诊、盲点。

肩痛，是我们最常见的主诉之一。
肩周炎、肩袖撕裂、钙化性肌腱炎、颈椎病放射痛……几乎成了“标配诊断”。

但说实在的，
我从年轻的时候，也像很多医生一样，诊断自信、治疗熟练、自觉经验丰富。
可我现在60多岁了，才越来越清楚——很多病，其实我一辈子都“见过”，但从未真正“诊断”过。

今天我在看一个关于臂丛神经的临床视频，讲到了“肩胛上神经”。
我听过它很多遍，也看过很多次解剖图，也知道它支配冈上肌、冈下肌。

但我突然发现——我行医至今，竟然从未真正诊断过一例“肩胛上神经痛”的患者。
是这种病不存在吗？
一定不是。
而是我把它诊断成了别的病。

这，就是我的知识盲区。

这个神经源自臂丛上干，穿过肩胛切迹。受压时会出现：
• 肩背部钝痛，运动后加重
• 冈上肌或冈下肌无力、萎缩
• 外展、外旋乏力，甚至MRI仅提示肩袖退变

我不是没见过这些病人，
是我根本没怀疑过这个结构、这个神经、这个病因。

不是我能力不够，而是我从未真正把它纳入我的临床思维路径中。

医学里有一种盲区，不是因为我们粗心，而是因为我们太熟悉自己的知识边界，反而忽略了边界之外的世界。

很多病之所以“罕见”，并不是真的少，而是我们把它们诊断成了别的病。

我并不自责。
因为我知道：思考的开始，就是改变的开始。

每一次看到一个新的结构，理解一个新的病因，哪怕它早就在解剖书上、课本上出现过，我都在悄悄变得更成熟。

我现在依然有盲区，但我不怕了。
我愿意一生学习，不装懂，也不怕承认“我曾经不知道”。
这，不只是医学修行，也是人生修行。

所以我决定开始写下这一组《一个老医生的自我修炼随笔》。
不是为了显得“高明”，而是为了记录那些我们曾忽略、误诊、绕过的真实时刻。

“多思考，盲区就会变小。”
这，就是我现在仍愿继续学习、继续临床的原因。

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一位老医生的自我修炼随笔（二）

每位医生的灵魂，是他独特的“隐形知识”

核心：隐形知识的力量，经验与体悟的价值。

年轻的时候，我一直以为，
只要读好书、掌握扎实的理论，就能成为一个好医生。

我也确实读了不少书，课本、杂志、指南，后来还有网络上的各种最新知识。
但慢慢我才体会到——那些写在书本上的是“显性知识”，而真正决定一个医生深度的，是“隐形知识”。

什么是隐形知识？

它不是隐藏的技巧，不是故弄玄虚的“秘方”，
而是一种只能意会、难以言传的理解方式，
它藏在每一次望闻问切里，藏在你诊断时的直觉判断里，藏在病人还没说完话你已经知道他要说什么的那一刻里。

你知道该怎么治，但你说不清你为什么知道。
你听到一句主诉，就能联想到一个结构；你看到一个舌象，就会知道这个病人“没说全”。
这，就是隐形知识。

同样一所大学毕业的同学，几年之后却分出差距。
在小医院的同学，有时还要回大医院进修，向当年的同学请教。

这并不是他书读得少，而是他缺少了一个环境——一个可以不断积累、观察、体悟“隐形知识”的临床环境。

书本让我们知道“该怎么想”，但只有真实的临床反复打磨，才让我们真的“会怎么做”。

我现在越来越尊重那些“说不清”的经验。
那些老医生说话不多，却能一针中的；那些外表普通，却总能赢得患者信任的医生；那些不会讲课，但一线病例处理非常到位的同事——他们身上，藏着真正的“医学之魂”。

现在流行各种AI医生、智能诊断，我也不排斥新技术，
但我知道，那些最关键的“判断瞬间”，还是藏在人的经验里。

医学不仅是知识的积累，
更是理解的沉淀，是经验的发酵，是人与人之间的默契共振。
很多“治不好”的病，不是因为药不对，而是“理解不够”。

所以我想告诉年轻医生：
你读了很多书，很好。但请你别停在那里。
走进临床，走近病人，去累积那些书上写不出来的经验，去感受那些别人无法教你的“医生直觉”。

它不在书里，也不在指南里，
它在你的每一次认真倾听、每一位病人的身上。

这是我作为一位老中医，写下的第二篇自我修炼随笔。
我不想讲什么大道理，只想告诉你我这一生最真实的体会：

“临床不是背书，而是修行。”

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一位老医生的自我修炼随笔（三）

医学的修炼，是一种察觉力的修炼

核心：察觉力、临床直觉、无法言传的诊断感知。

年轻的时候，我总以为，只要把书读透、理论掌握牢，就能成为一个好医生。
可随着岁月推移，我越来越明白——医学真正的灵魂，不只是知识，而是察觉力，是隐形经验。

有时候，一个病人刚走进诊室，还没张口，我就有了模糊的判断。
不是我多聪明，而是我在岁月里学会了看——看表情、看动作、看气色，甚至看他们走路的姿势、手脚的姿态。

这不是玄学，而是“看得多了”的结果，是临床经验长期沉淀后，一种近似“直觉”的判断力。

我还记得上研究生时，跟诊我的老师。
有一天，一个小孩刚走进门，老师就轻声说：“他是肝豆状核变性。”

我一脸疑惑。结果查血之后，正是这个病。

老师只是说了一句：“他眼睛有特征。”

当年我不明白，现在我知道，这就是一种“医学察觉力”。
是经验的结晶，是对细节的极度敏感。

很多时候，病人一句无意中的话，可能是通往正确诊断的钥匙。

一个肩痛患者告诉我：“我手有时候会变白。”
别人可能只当血液循环不好，我却立刻想到可能是胸出口综合征，有血管受压。

另一个病人说：“我睡觉时，如果手放在背后，肩就不痛了。”
这句话立刻让我联想到肩胛背神经的卡压，可能是斜角肌的问题。

一查，果然如此。

还有一些经验，根本说不清楚，只能练出来。

很多人知道，透刺丘墟和照海可以治疗跗骨窦综合征。
但怎么刺？刺多深？角度如何？是否到位？
这些不是书上能写出来的答案，是手下的感觉，是刺针入体那一刻的判断。

这就是我说的“隐形知识”。
它不会写在指南里，不会出现在标准化考试中。
但真正的临床高手，恰恰靠的就是这些说不清、道不明的能力。

同样是医学毕业，有的人几年后成为主治医生，有的人却在原地打转。
差别在哪里？

不是谁读的书更多，而是谁在不断积累“隐形知识”。
是谁在看、在想、在琢磨——病人为什么这么说？为什么是这个动作？为什么这句话让我警觉？

我常常想，真正的医生，其实就是一个善于察觉的人。
他察觉病人的语言、体态、颜色，也察觉自己内心的那一点点迟疑和直觉。

临床，不是背书，而是察觉。不是记住答案，而是发现线索。

所以我想告诉年轻医生，也告诉现在的自己：
多看、多想、多体会。
你看到的病越多，问诊越细、体悟越深，你的“直觉”就越可靠。
那不是天赋，是修炼。

这是我的第三篇修炼随笔。
有些医学，是看不见的，但一直在那里。
等着你，一点一点看懂，一点一点听见。

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一位老医生的自我修炼随笔（四）

真正的误诊，常来自我们对“前诊”的盲信

核心：质疑前医诊断、重建临床判断逻辑、找出真正病因。

对于那些长期治疗无效的患者来说，问题往往不在于“治不好”，而在于一开始诊断就错了。

很多患者找到我们时，都会带着“前医”或“专家”的诊断结果，有些来自检查报告，有些来自专业名医。但我要说的是：这些诊断，往往是错的。而如果我们继续在错误诊断的基础上治疗，不管你用什么方法，结果也不会好到哪里去。

医学诊断从来不是绝对真理。前医是人，专家也是人，人就会出错。至于各种影像学检查、B超、核磁，它们说白了只是工具，是辅助检查，不是裁判。报告单上不是都写着吗：“检查结果仅供参考，请结合临床判断。”

我们要做的不是“承接”诊断，而是重新审视病因，从问诊、查体、细节里找出问题的真相。我的临床体会是——只要患者身上有一个症状或体征不符合原先诊断的特征，就要起疑心。怀疑，是医生的警觉；再诊，是医生的责任。

我昨天刚接诊一例患者，就是这样一个典型的误诊案例：

患者主诉：右肩痛剧烈，上举不能。
一眼看上去，像极了肩周炎（即肩凝症）。

但细看病史就不对劲了——
他第一次疼痛发生在2014年，没有明显诱因，而且疼到夜不能寐，要靠来回走动缓解，后来靠吃消炎止痛药慢慢缓解了。中间8年不再发作。
去年9月再次复发，又是同样剧烈疼痛，夜间加重。B超提示肌腱撕裂，专家为他做了微创手术，术后疼痛减轻。
但两个月前再次复发，剧痛再现，上举障碍严重，止痛药无效，于是来找我针灸。

现在问题来了：
• 肌腱撕裂能自愈8年不痛吗？
• 夜间加重的疼痛是肌腱撕裂的典型表现吗？
• 手术后短期缓解，再度复发，是否说明手术并未解决根本问题？

带着这些疑问，我仔细查体——
• 主动上举不能，但被动活动范围尚可；
• 上臂外侧有明显感觉异常；
• 压痛点在四边孔区明显阳性。

这明显不是肩周炎，而是腋神经卡压。

我为他做了四边孔松解针刺，治疗后疼痛显著缓解，上举功能也明显改善。

当然，患者也确实合并一定程度的肩凝症，术后及疼痛限制活动，关节有粘连是合理的。但肩凝症只是继发的，腋神经卡压才是原发病因。

这个病例再次提醒我：
很多时候，我们真正要突破的，不是病，而是我们对既有诊断的盲信。
真正的临床智慧，是在“前医权威”面前，敢于重新思考，重新判断。

这不是挑战他人，而是对患者负责。
这不是否定专家，而是相信自己。

我们不只是医生，更是“诊断真相的侦探”。
而“怀疑”与“察觉”，就是我们最锋利的工具。

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一位老医生的自我修炼随笔 （五）

不是你技术退步了，是你诊断不够精确

核心：精确诊断，诊断结构化，医学惯性思维，精准治疗

年轻的时候，病人一说肩痛，或者肩部活动受限，我几乎不假思索地诊断“肩周炎”。中医称之为“肩痹症”，我就照着这一套针灸治疗，大多数患者都会好转。那时的我，对自己的技术非常肯定，甚至有些洋洋得意，觉得只要针下见效，就是医术高明。

但随着临床年数增长，渐渐地，治疗失败的肩痛越来越多。起初我怀疑是自己手法退步了，是穴位不准，还是补泻不到位？直到后来才醒悟：真正的问题，不在技术，而在于“诊断太粗”。

“肩周炎”只是肩痛的一种，它是肩部多组织受损、广泛性炎症的统称，常见于中老年人，因此俗称“五十肩”。但临床上，引起肩痛的原因远不止这些。肌腱、滑囊、小关节、肩周肌肉、神经压迫——每一种都可能单独成为病因，表现为不同的压痛点、运动障碍与放射性疼痛。

可惜我们常常为了省事，把所有肩痛都划进“肩周炎”的框里。这个框看似合理，实则模糊，用久了也就成了思维惯性。而我也正是在这样的惯性中，遭遇越来越多的失败案例。

于是多年后，我下定决心：每一个肩痛的病人，都要尽量明确诊断到具体结构。是冈上肌？肩胛下肌？肩峰下滑囊？肩锁关节？还是肩胛上神经？只有结构明确，才能有的放矢。治疗的效果也随之改善，治不好的病人越来越少，我也不再对自己的能力产生动摇。真正的信心，才渐渐回来了。

回头看，当年我是依赖技术，现在，我更依赖清晰的判断。肩痛不是一个诊断，它只是一个症状。不再“套模板”的那一刻，也许正是我们真正成熟的开始。

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一个老医生的自我修炼随笔（ 六 ）

不是中医不能治病，而是没有识病

核心：识病能力，中医行医的分水岭是识病，不但中医识病也要西医识病

很多年轻中医，一提“识病”就以为是在讲八纲辨证、六经辨证，或者经络病症分析。这些固然重要，是中医赖以生存的根基。但我要说的“识病”，不是中医的辨证方法，而是**“西医识病”**。

你可能会问：一个中医医生，还要懂西医识病？我说，不只是“懂一点”，而是要像西医那样去识病——你才真正具备现代医学语境下的诊断能力。一个中医医生如果掌握了西医的识病能力，那他不只是个合格的中医，他已经是个临床高手了。

这种识病能力，尤其对海外中医来说，简直太关键了。

因为我们面对的是来自不同系统、各种疾病背景的病人，他们大多已经被西医“诊断”过，甚至治疗过。此时如果我们不能清楚识别这个病到底是什么性质的、属于哪一系统、是否适合中医干预——那我们的治疗就是盲人摸象。

识病的意义，远远超出诊断本身。
它直接决定：
• 中医能不能治疗这个病？该不该转诊？
• 该怎么治？针药是否适用？怎么评估疗效？
• 该做什么检查？是否要和其他专科配合？
• 该如何制定后续保健与预防策略？

识病，是精准治疗的基础。
识病，是提高效率的武器。
识病，是避免误治、误诊的根本。

那么怎么练识病？答案还是在临床基本功：
✔ 从问诊中发现蛛丝马迹
✔ 从前医失败的治疗中，找出突破口
✔ 从体格检查中找出结构与功能问题
✔ 从常规检查结果中学会“读懂病情”

这才是真正的“现代中医”。
别做只会扎针的手艺人，要做一个识病的临床医生。
识病，才是我们中医行医的根本分水岭。

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“一针见效”背后的误区与陷阱

核心：一针见效（Misleading Instant Relief），病因诊断（Root Cause Diagnosis）医学误区（Medical Misconceptions）精准治疗（Precision Treatment）

临床中，我们常常遇到这样的情形：
患者第一次接受针灸治疗后，症状立刻缓解，有的甚至当场就说“不疼了”，高兴得不得了。

可问题来了——这就说明病治好了吗？

年轻的时候，我也曾为“一针见效”沾沾自喜，觉得这是自己医术高明的体现。病人也欢喜，说终于找对人、找对方法了。

但多年以后，我越来越清醒地意识到：

“见效”≠“治愈”，“缓解”≠“解决”，有时甚至只是一种错觉。

为什么这么说？

因为症状减轻，只说明神经传导或局部张力得到了暂时缓解；
但它并不代表病因已经解除，结构已经修复，或者疾病不会再发作。

比如有个患者，肩痛多年，甚至做了手术。术后好了一阵，但没过几个月又复发了。这能说问题彻底解决了吗？显然没有。

我们必须搞清楚：症状是表象，病因才是根本。

有时一个肩痛，远端取穴有效，局部取穴也有效，经验取穴也有效。
推拿、拔罐、理疗、消炎药，甚至整脊也能缓解症状。
那是不是每种方法都“对”了？不是。

只是，这个症状刚好被这些方法“碰巧”缓解了而已。

问题是：肩痛到底是由什么引起的？是肌腱撕裂？滑囊炎？神经卡压？还是颈源性放射？——没人去追究。

我们太容易被“有效”两个字牵着走。病人一见效，医生就安心了，病人也不再追问。

可是真正负责的医生，应该问的是：

• 为什么有效？

• 到底哪个结构出了问题？

• 最适合的治疗方案是什么？保守？微创？还是手术？

当我们不去追问这些问题，就会把病人带入一个“见效-复发-再治-再复发”的循环中。
病人从这个诊所跑到那个诊所，花时间、花金钱，还得不到明确答案，最后对整个医疗系统失望。

我们医生，常常把“一针见效”当作医术的荣耀。
可如果十次治疗后病人还是反复发作，那这“一针”的价值又有多大呢？

有时，我们所谓的“一针见效”，其实是“糊弄”——糊弄病人，也糊弄了自己。

真正能让病人不再复发、彻底康复的，不是那一针的“巧合”，而是对病因的深刻理解和精准的干预。

如果有一天，我们真的能做到“一针除根”，那当然是病人的福气，也是医者的光荣，应当被大书特书、传为佳话。

但在此之前，请我们每一位医生记住：

“见效”只是开始，“找准病因，解决病根”才是目的。

“不是每一次见效都值得庆贺，唯有找到病因，才配称为‘好医生’。”

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