病例三，一个长期按“肩周炎”治疗的病人，最后确诊运动神经元病（渐冻症）

这个病例，是我十多年前在 Auckland Newmarket 行医时遇到的一位病人。

虽然已经过去很多年，
但这个病例我一直记得非常清楚。

因为它让我越来越明白：

很多“抬不起来”的病人，

并不一定是肩周炎。

有时候真正危险的，
并不是“疼痛”。

而是：

“无力。”

一、病人最初的情况

这个病人是一位在餐厅工作的女性。

她来找我时，主要症状是：

• 双肩抬举无力
• 洗碗无力
• 端盘子无力
• 拉东西无力
• 上肢越来越没劲

她之前已经在外面：

• 针灸
• 推拿
• 按肩周炎治疗

大约半年左右。

后来因为老乡介绍，
来找我治疗。

二、我第一眼就觉得“不像肩周炎”

我第一次见到她时，
第一反应就是：

“她不像肩周炎。”

为什么？

因为真正肩周炎病人，
通常会有几个特点：

• 疼痛明显
• 夜痛明显
• 被动活动受限
• 有“卡住”的感觉
• 是疼得抬不上去

或者：

• 关节粘连导致活动受限。

但这个病人不是。

她虽然：

• 肩部有点僵硬
• 抬手困难

但：

她不是“疼得抬不起来”。

而是：

“没劲抬起来。”

这一点，
非常重要。

因为：

“疼痛性抬不起来”

和

“无力性抬不起来”

是完全不同的临床逻辑。

三、进一步检查后的关键发现

后来我进一步检查，
更加怀疑她不是肩周炎。

1. 上肢近端肌肉明显无力

尤其：

• 上举
• 外展
• 后伸

这些动作，
明显感觉近端肌肉力量下降。

而且：

• 双侧都有
• 呈进行性变化

这已经不像普通肩周炎。

2. 手部还没有明显严重无力

她当时：

• 手还能活动
• 精细动作影响还不算严重

也就是说：

近端无力明显，

远端变化相对轻。

这个特点，
非常重要。

3. 已经开始出现轻度肌肉萎缩

我当时已经观察到：

• 肩带附近肌肉
• 上肢近端肌肉

已经有轻度萎缩。

虽然还不是特别严重，
但已经能看出来：

• 肌肉量减少
• 力量下降

4. 感觉系统基本正常

这是最关键的地方。

我检查后发现：

• 没有明显麻木
• 没有明显感觉减退
• 没有典型神经根放射痛

也就是说：

“运动系统受损，

感觉系统相对正常。”

这个时候，
临床方向已经开始偏向：

运动神经元系统疾病。

四、真正让我高度警觉的一个细节

后来病人主动提到一句话：

“我最近说话声音也有点变化。”

这一句话，
其实非常关键。

因为：

• 肩周炎不会导致声音变化
• 普通颈肩病也不会影响发音

但：

ALS（渐冻症）

尤其进入延髓阶段时，

会开始影响：

• 发音
• 吞咽
• 说话声音

因此，
当时我已经非常警觉。

五、我当时的临床判断

我最后直接和病人说：

“你这个病，
不是简单的小病。”

我没有一开始就直接说：

“渐冻症。”

因为：

这个词对病人打击太大。

但我明确告诉她：

• 不是肩周炎
• 不是简单肌肉劳损
• 不是普通颈肩问题
• 一定要马上进一步检查

六、后来病人丈夫给我打电话

病人回家后，
和丈夫商量。

后来她丈夫专门给我打电话。

那个时候，
我才和她丈夫说：

“我怀疑是运动神经元病。”

也就是：

ALS（渐冻症）

七、病人回国后的结果

病人是上海人。

第二天，
夫妻两个人直接买机票回国。

而且：

不是先回家。

而是：

一下飞机，

直接进入上海大医院。

后来：

• 住院
• 神经科会诊
• 系统检查

最后正式确诊：

运动神经元病（ALS）

后来病人的丈夫还告诉我：

医院医生问：

“你们怎么这么早就怀疑这个病？”

他说：

“新西兰有一个中医黄博士，
说她可能是这个病。”

八、最后的结局

大约半年到一年后。

病人的孩子又来找我。

告诉我：

病人已经出现：

• 延髓麻痹
• 吞咽问题
• 病情快速进展

其实听到这里，
基本已经知道：

结局不会太好了。

后来我没有再继续得到更多消息。

但作为医生，
我们其实都知道：

ALS 的结局通常非常残酷。

九、这个病例真正的临床价值

这个病例最重要的，
不是：

“我猜对了 ALS。”

而是：

“不要把所有抬不起来，

都当成肩周炎。”

这是很多治疗师特别容易犯的错误。

尤其：

• 长期肩部无力
• 双侧症状
• 疼痛不明显
• 肌肉萎缩
• 感觉正常

这些其实都不是典型肩周炎逻辑。

十、这个病例给我的几个重要体会

第一：

“无力”和“疼痛”是两种完全不同的逻辑

很多病人：

“抬不起来。”

但：

• 有的是疼痛限制
• 有的是关节粘连
• 有的是神经损伤
• 有的是肌无力
• 有的是运动神经元病

所以：

“抬不起来”

不是诊断。

一定要问：

“为什么抬不起来。”

第二：

临床一定要做最基本的神经系统检查

我们虽然不是神经科医生。

但：

• 肌力
• 感觉
• 反射
• 肌萎缩
• 动作模式

这些最基本检查，
一定要做。

因为很多大病，
早期就藏在这些基础检查里面。

第三：

感觉正常 + 肌无力

要特别提高警惕

这个组合，
临床上非常重要。

因为很多普通颈椎病、
神经根病、
卡压性疾病，

通常会：

• 麻
• 疼
• 感觉异常

但这个病人：

运动功能下降明显，

感觉却基本正常。

这已经不是普通肌肉骨骼病逻辑。

第四：

医生不是为了“多治疗几次”

这个病例，
其实对我自己影响也很深。

因为：

如果我当时：

• 不说
• 继续治疗
• 继续按肩周炎做十次针灸

我当然还能继续挣钱。

但：

那不是医生该做的事。

我们做医生，
首先是救人。

不是：

• 把病人当挣钱工具
• 明知道不对还继续治疗

真正成熟的医生，
不是“能治多少病”。

而是：

“什么时候知道，

不能继续按原方向治。”

十一、最后我最想提醒同行的一句话

很多严重疾病，
早期都伪装得很普通。

而真正危险的，
往往不是“疼”。

而是：“无力。”

病例四 ，一个长期“肩痛”病人，最后发现 C7–T1 区域占位性病变

这个病例，是我去年接诊的一位男性患者。

他来找我时，主诉其实非常普通：

• 右侧肩部疼痛；
• 疼痛已经一年多；
• 疼痛位置主要在腋窝下附近；
• 疼痛相对比较剧烈；
• 但活动限制并不明显。

因为长期疼痛，他已经：

• 看过专科；
• 做过 MRI；
• 做过超声；
• 做过理疗；
• 做过针灸；
• 做过推拿。

检查虽然提示有一点点损伤，但始终没有发现“大问题”。

但病人却越来越严重。

一、真正让我警觉的，不是肩痛本身

病人来找我时，
真正让我提高警惕的，
不是肩膀疼。

而是：

他描述了一个非常特殊的症状。

他说：

每次大便用力时，
疼痛会从腰底部，
一直冲到颈部。

而且：

• 疼得非常厉害；
• 大便时不敢持续用力；
• 必须憋住；
• 甚至要“卡住”自己不敢继续用力。

这个症状，
其实非常重要。

因为：

普通肩痛，
不会在大便屏气时，
出现这种“沿脊柱向上传导”的疼痛。

这个时候，
我已经开始怀疑：

这个病可能不是简单肩部问题。

二、进一步检查后的关键发现

后来我给他做了详细神经系统检查。

结果发现：

1. 右上肢反射已经出现异常

这是第一个 Red Flag。

因为：
普通肩关节病，
一般不会引起明显反射异常。

2. 手部已经开始出现肌肉萎缩

尤其：

• 虎口区；
• 手内在肌；

已经出现萎缩。

这就说明：

神经已经长期受影响。

3. 精细动作开始变差

我让他做：

• 拇指与其他手指对捏；
• 精细协调动作；

已经明显不灵活。

这说明：

不只是疼痛，

已经出现神经功能障碍。

三、我的定位思维

当时根据：

• 反射变化；
• 手内肌萎缩；
• 精细动作下降；
• 疼痛特点；
• 大便屏气时脊柱放射痛；

我当时就判断：

C7–T1 区域有问题。

也就是说：

颈七—胸一交界区。

而且我怀疑：

不是简单炎症，

而是占位性病变。

但到底是什么：

• 肿瘤？
• 椎间盘？
• 神经鞘瘤？
• 其他压迫？

我当时并不知道。

因此：

下一步必须 MRI。

四、我为什么怀疑“脊髓外病变”

这个地方，
其实是这个病例最有教学价值的地方。

因为很多人只会：
“肩痛 = 肩病。”

但真正神经科的思维，
是：

“定位诊断。”

也就是：

病变到底在哪。

这个病人最特殊的是：

“大便时疼痛向上冲。”

这个方向，
其实很关键。

因为：

脊髓感觉传导，
是有规律的。

疼痛：

• 从下往上；
• 还是从上往下；

往往提示：

• 病变位置不同；
• 压迫方向不同；
• 脊髓内外不同。

这个病人：

属于明显脊髓刺激征。

因此：
我当时已经不认为：
这是单纯肩周炎、
肩袖损伤、
或普通肩背劳损。

五、病人后续结果

病人听我这么说后，
非常紧张。

他立即去做 MRI。

结果：

做完 MRI 后，

医院直接安排住院手术。

后来病人给我发来信息。

他说：

“黄博士，你说得太准了。”

最后 MRI 发现：

C7–T1 区域存在占位性病变。

后来手术病理提示：

良性肿瘤。

手术后：

• 疼痛立即消失；
• 症状明显改善。

只是：

• 肌肉萎缩；
• 神经功能恢复；

还需要后期慢慢康复。

六、这个病例真正说明了什么

这个病例，
真正重要的，
不是“猜中肿瘤”。

而是：

“长期治不好的病，

一定有它的特殊性。”

如果：

• 大家都能轻松治好；
• 普通理疗就改善；

那它可能真的是普通肩病。

但：

长期越来越重，

并且别人都治不好，

一定要问：

“为什么？”

七、这个病例的几个核心 Red Flag

1. 长期越来越重

不是反复，
而是：
持续加重。

2. 疼痛与活动受限不匹配

疼得很厉害，
但：
活动限制并不典型。

3. 大便屏气时诱发脊柱放射痛

这是非常重要的神经系统信号。

4. 上肢反射改变

提示：
已经不是单纯局部肩病。

5. 手内肌萎缩

说明：
长期神经受压。

6. 精细动作下降

说明：
神经功能已经受影响。

八、这个病例最核心的临床价值

这个病例其实非常典型地说明：

针灸师不能只会“扎针”。

因为我们每天面对的大量疾病：

• 疼痛；
• 麻木；
• 无力；
• 神经卡压；
• 运动功能障碍；

本身就和：

• 神经科；
• 骨科；
• 运动医学；

高度相关。

因此：

针灸师必须具备：

• 神经系统知识；
• 定位诊断能力；
• 基础查体能力；
• Red Flag 意识。

否则：

病人来一个肩痛，
就永远当肩周炎。

病人来一个腰痛，
就永远当腰椎病。

这是不够的。

九、这个病例给我的一个很深的体会

很多医生总觉得：

“把病人留下来治疗”
才叫本事。

但我越来越觉得：

“知道什么时候不能继续治疗，

才是真正成熟的临床。”

这个病人，
我虽然没有真正给他治疗。

但：

• 他后来非常信任我；
• 继续介绍朋友来；
• 对我非常佩服。

因为：

病人真正佩服的，

往往不是你扎了多少针。

而是：

你是不是真正看懂了他的病。