Teresa 沈中医临床反思（26）
为什么上游神经痛，也会表现得像网球肘？
By Teresa Shen, BHSc (Acupuncture), ACC Registered Treatment Provider, Registered Chinese Medicine Practitioner (NZ)
“Teresa，我的网球肘已经好几个月了，吃药、按摩、理疗、针灸都试过，为什么还是疼？是不是网球肘特别难治？”
在门诊中，我经常遇到这样的患者。肘部、前臂疼痛，局部压痛明显，用力时疼痛加重。无论患者自己，还是以前接诊的医生，都可能认为是网球肘或普通肌肉劳损。
对于这样的患者，我会进一步思考：疼痛虽然发生在肘部，真正的病源会不会在更上方的神经通路？
哪些上游神经问题，容易被认为是网球肘？
首先是颈神经根病。有些患者颈部疼痛并不明显，主要表现为上臂、肘部或前臂疼痛。因为没有典型的颈椎症状，患者自己也不会想到问题可能来自颈部。
其次是胸廓出口综合征。颈部斜角肌、锁骨周围以及胸小肌附近的组织，可能对臂丛神经产生刺激或压迫，引起上肢疼痛、麻木或无力。
还有桡神经卡压。桡神经在上臂或肘部附近受到刺激，可能引起肘外侧和前臂疼痛。特别是桡管综合征，疼痛位置与网球肘非常接近。
这些疾病都有各自的临床特点，但有些患者的表现并不典型。对普通患者来说，很难仅凭疼痛位置判断病源。
为什么神经痛会表现得像网球肘？
我在临床中发现，有些上游神经性疼痛，不仅疼痛位置与网球肘相似，连局部压痛、用力疼痛也非常相似。
第一，神经疼痛可以向下放射
当颈部、肩部或上游神经通道受到刺激时，疼痛可能沿相关神经通路放射到肘部和前臂。
患者感觉肘部疼，自然认为肘部出了问题。但疼痛发生的位置，并不一定就是真正的病源。
第二，神经疼痛可能使局部组织变得敏感
长期神经受到刺激，可能使肘部、前臂的疼痛感受变得更加敏感。
原来按压并不疼痛的部位，现在可能出现明显压痛。甚至在肱骨外上髁附近、前臂肌肉和肌腱区域，都能检查到压痛。
这时候，如果只根据局部压痛判断，就很容易认为是“网球肘”。
第三，长期疼痛还可能引起继发性软组织疼痛
神经疼痛发生以后，身体可能出现保护性肌肉紧张。患者不敢正常活动，肌肉持续收缩，局部负荷也发生变化。
如果长期持续，部分患者可能出现局部肌肉疲劳、循环改变及继发性软组织疼痛，有时还可能伴随炎症相关变化。
这样，原来可能主要是神经性疼痛，后来又增加了局部肌肉、肌腱的疼痛。
也就是说，患者可能同时存在两种疼痛：一个是上游神经性疼痛，另一个是局部继发性软组织疼痛。
这时候，肘部确实疼，局部确实有压痛，用力也确实疼痛。它已经不只是表面上像网球肘，而是局部也可能出现了真实的疼痛问题。
什么时候应该怀疑上游神经问题？
在我的临床工作中，我特别注意三个方面。
第一，长期按照网球肘治疗，却一直没有明显改善
网球肘虽然也可能持续很长时间，但不少患者经过减少负荷、适当休息和康复治疗，能够逐渐改善。
如果患者已经治疗几个月，尝试过不同方法，疼痛仍然严重，甚至越来越重，我就要重新考虑：原来的诊断是否正确？有没有被忽略的神经问题？
第二，疼痛性质不太符合典型网球肘
普通网球肘主要与局部机械负荷有关，握拳、提东西、伸腕时容易疼痛，减少用力后通常有所缓解。
但有些患者即使不活动也疼，尤其夜间疼痛明显，甚至被疼醒。有时还有针刺样、烧灼样疼痛，或者伴随麻木、感觉异常。
第三，没有明显的过度使用病史
网球肘常见于长期反复使用前臂的人，例如木工、电工、经常使用工具或反复握持用力的工作人员。
如果患者没有明显的重复用力或负荷增加，肘部、前臂却持续疼痛，治疗又长期没有效果，我就会进一步考虑其他疼痛来源。
重新检查，比反复治疗肘部更重要
遇到这样的患者，我不会只检查肘部的压痛点。我还会根据症状检查颈部活动、肩颈部神经通道、上肢感觉、肌力和反射，以及相关的神经诱发体征。
我特别注意，检查上游某个部位时，能不能诱发患者平时熟悉的肘部或前臂疼痛。
如果肘部局部检查不能充分解释症状，而上游神经检查发现了有意义的线索，就需要重新考虑原来的诊断。
在新西兰，患者可以怎样寻求帮助？
如果您的网球肘长期治疗不好，可以先找家庭医生（GP），必要时转诊相关专科。
我也理解，在新西兰，有时候预约专科、安排检查需要等待较长时间。
患者也可以考虑找熟悉神经系统检查、有相关临床经验的注册中医针灸师进行初步评估。
在我的临床工作中，对于一些与肌肉紧张、周围神经受到刺激有关的患者，我会根据检查结果选择适当的针灸和软组织治疗。
有些患者原来一直围绕肘部治疗，效果并不明显。重新检查以后，如果发现真正需要处理的部位在颈部、肩部或其他神经通道，调整治疗方向，疼痛反而可能得到明显改善。
中文微信：nzacupunctureclinic
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