【跟着黄博士学看病 17】 耳朵疼，不一定是耳朵的问题——一例“颈源性耳痛”的思考 这个病人，是一个洋人男性。 他来找我时，最主要的问题，是左侧耳朵反复发作性的疼痛。 这个病已经有十五年了。最开始的时候，发作并不频繁，一年也就一两次。每次发作，大约持续一两个小时，然后慢慢自己缓解，所以他一直也没有太在意。但近两年，情况开始变化。 发作越来越频繁，有时一个月一次，有时两星期一次，最近甚至发展到一星期发作两次。每次发作的时候，他都非常痛苦。 他说那种疼，不是单纯的“胀痛”或者“酸痛”，而是一种刺痛、烧灼感、发热感，感觉像耳道深处在疼。疼的时候，还会牵扯到下颌角这一带，但不会明显放射到整个面部。 他因为这个问题，看过专科医生。专科最初怀疑是三叉神经痛，因此给他做了脑部MRI检查，但没有发现明确异常。后来主要是发作时吃止痛药控制。但问题是：药物并没有真正阻止它继续发作。 患者自己也越来越感觉到，这个病已经不是“偶尔忍一忍”的问题了，而是开始影响生活，所以在朋友推荐下，想尝试针灸治疗。 但这个病人有一个特点——他从来没做过针灸，非常害怕。治疗的时候，他甚至跟我说：“我闭上眼睛，你扎吧。”其实很多洋人病人第一次做针灸，都会有这种恐惧感。 检查的时候，我首先排除了耳朵本身的明显器质性问题。耳周、下颌角区域，没有明显感觉减退，也没有特殊皮肤改变。 但有一个地方，引起了我的注意。他左侧颈椎二、颈椎三区域压痛明显，和右侧有明显差别。而且压的时候，这种疼痛会向头部放射。虽然没有直接放射到耳道，但结合他的症状分布，我开始怀疑：这并不是真正“耳朵本身”的问题。 因为耳部，并不是单一神经支配。耳朵这个区域，其实是一个“多神经交汇区”。包括： 三叉神经耳颞支 耳大神经 迷走神经耳支 面神经部分分支 枕小神经 这些神经，在耳周都有感觉分布，而且彼此之间存在一定重叠。所以临床上，很多“耳痛”，并不一定真正来自耳朵本身。尤其像这种： MRI正常 耳部检查问题不明显 反复发作 疼痛位置比较深 又伴随下颌角区域牵涉痛 我更倾向于认为：这是一个颈上段感觉输入系统的问题。更具体一点说：是颈椎二、三相关区域，对耳大神经系统形成了刺激，最后在耳部形成了投射性疼痛。 因为耳大神经本身，就是来自C2、C3。它的分布区域，除了耳垂、耳后，还包括下颌角附近。而这个病人非常明确地存在下颌角区域的伴随症状，这一点，对定位非常重要。 很多时候，耳部疼痛本身很难定位到底是哪一支神经出了问题，因为耳道面积小，多个神经感觉之间又互相重叠，大脑有时并不能精准区分到底是哪一路输入异常。 所以：真正帮助定位的，反而是“伴随区域”。 比如：如果耳痛伴随后枕部放射痛，就要考虑枕小神经或枕大神经系统；如果伴随太阳穴区域疼痛，就可能偏向三叉神经耳颞支；而这个病例，下颌角区域症状比较突出，因此我更倾向于耳大神经相关系统。 第一次治疗以后，一个很有意思的变化出现了。 患者没有再出现明显耳痛。但他说：耳道里面有点“痒痒的”。这个变化，其实很值得注意。因为很多神经性疼痛，在神经兴奋度下降以后，会从“痛”转变为一种轻微的痒感、异样感。 换句话说：说明系统的异常放电，开始减弱了因此目前，我更倾向于把这个病例理解为：一种颈源性的耳部神经反射痛。 它未必是真正意义上的“耳大神经炎”，也未必是耳大神经本身已经发生了明确损伤，而更像是颈上段感觉输入系统长期敏感化以后，在耳部形成的一种投射性疼痛。 这个病例后面，我还会继续观察。 因为现在最重要的，并不是“今天疼不疼”，而是： 发作频率是否下降 发作强度是否降低 持续时间是否缩短 系统是否越来越稳定 这些，才真正决定这个病是不是在恢复。 这个病例对我最大的启发是： 很多时候，疼痛的位置，并不一定是问题真正开始的地方。耳痛，不一定是耳朵的问题。有时候，真正的问题，在更上游的感觉输入系统。