【临床病例讨论】一例左侧面部疼痛

副标题： 口腔颌面专科检查与 MRI 未发现明显颞下颌关节内部紊乱，疼痛来源仍有待进一步明确

病例背景

一名43岁男性患者，因左侧下颌及面部疼痛接受口腔颌面专科评估。

患者描述左侧面部为钝痛，疼痛部位不容易准确定位，有时感觉疼痛涉及左侧颞部及前额区域。

疼痛程度较轻，约为 2–3/10。患者每天在吞咽时出现短暂疼痛，持续数秒。

患者没有明显的下颌关节弹响、交锁、张口受限或其他机械性颞下颌关节症状。

曾短期使用 Amitriptyline 20 mg，随后减至 10 mg。

既往病史

患者有高血压、血脂异常、盆腔疼痛及医疗相关焦虑病史。

患者不吸烟，无相关口腔不良习惯，无已知药物过敏。

此外，患者双侧上腭存在长期无症状的白色病变，未出现相关溃疡、出血或其他明显口腔症状。

一、口腔颌面专科检查

1. 颞下颌关节检查

专科检查记录如下：

双侧颞下颌关节无压痛。
张口时下颌无偏斜。
最大张口度大于 50 mm。
下颌前伸及侧向运动正常。
无关节弹响。
咬合关系为 Class I。

2. 咀嚼肌检查

左侧咬肌轻度压痛。
左侧颞肌轻度压痛。

3. 口腔及颈部检查

双侧上腭黏膜靠近 17、27 牙的位置，分别发现约 5 × 4 mm 的局限性白斑样病变。

病变没有明显溃疡或硬结。

颈部柔软，未触及明显肿大的颈部淋巴结。

二、MRI 检查结果

1. 颞下颌关节

MRI 显示：

双侧关节盘形态及位置正常。
张口时关节盘与髁突运动正常。
无明显关节盘内部紊乱。
无明显关节积液。
无明显骨性退行性改变。
Wilkes 放射学分级不适用于双侧关节。

2. 鼻窦及乳突

MRI 同时发现：

左侧筛窦气房部分混浊。
双侧上颌窦轻度黏膜增厚。
左侧乳突少量非特异性积液。
未发现鼻咽部肿块。

额窦不在本次 MRI 检查范围内。

三、口腔颌面专科诊断意见

根据现有临床检查及 MRI 结果，专科医生提出以下诊断意见。

1. 左侧面部疼痛，伴轻度咀嚼肌肌痛

Left-sided facial pain with mild masseter and temporalis myalgia

患者存在左侧咬肌及颞肌轻度压痛。

MRI 未发现明显的颞下颌关节内部结构紊乱，无法从该项影像检查中找到能够充分解释症状的明确关节内部病变。

2. 双侧上腭白斑样病变

Bilateral palatal leukoplakic lesions

病变长期存在，没有明显症状。

专科建议进行组织活检，以明确病理性质。

3. 鼻窦影像异常

Paranasal sinus disease

影像显示左侧筛窦部分混浊，以及双侧上颌窦黏膜轻度增厚。

专科医生建议进一步接受耳鼻喉科评估，判断这些影像异常的临床意义。

四、专科治疗与后续检查建议

根据原始专科报告，治疗计划包括：

先采用非手术方法保守处理相关颞下颌关节及肌肉症状，观察 3–6 个月。
转诊物理治疗，接受适当的保守管理。
使用咬合夹板。
采取间歇性软食、局部热敷及外用非甾体抗炎药等措施。
对双侧上腭白斑样病变进行活检，以获得明确的组织病理诊断。
转诊耳鼻喉科，评估 MRI 发现的鼻窦异常，尤其考虑其与左侧面部症状之间的可能关系。
活检后由专科医生复查，并依据病理结果决定进一步处理。

五、邀请同行参与临床讨论

以上为目前已有的病史、口腔颌面专科检查、MRI 结果及专科处理建议。

患者左侧面部疼痛的具体来源尚未明确。

我们希望邀请从事全科医学、口腔颌面医学、神经科、耳鼻喉科、疼痛医学、物理治疗及针灸临床工作的同行，从各自专业角度讨论这一病例。

讨论问题：

根据目前资料，您会如何建立这一病例的鉴别诊断？
您认为现有临床检查与影像学发现中，哪些信息最值得关注？
如果由您接诊，下一步最希望补充哪些病史及体格检查？
在进一步明确疼痛来源之前，您认为应如何安排后续评估与处理？

欢迎同行分享自己的临床思路与经验。

本病例仅提供目前已有的临床资料，未加入新的临床检查结果或作者个人诊断判断。

资料说明

本文根据既有口腔颌面专科评估及 MRI 报告整理，用于专业临床讨论。专科诊断意见与治疗建议均来自原始报告，不代表本站已独立验证或完成相关检查。

免责声明

本文仅供医学专业交流与教育，不构成针对其他患者的个人诊断或治疗建议。病例已进行去标识化处理，并须在获得适当发表同意后方可公开发布。