病人带着诊断来，却未必带着答案来
这个病例，是几年前接诊的一位中年欧裔男性患者。
患者来到诊所时，其实已经带着诊断来了。他此行的目的很简单，希望通过针灸缓解已经持续数月的面部疼痛。按照家庭医生的诊断，他患的是三叉神经痛（Trigeminal Neuralgia）。
事实上，在来找我之前，他已经右侧面部疼痛三四个月。最开始，他认为是牙痛，因此先去看了牙医。经过牙科检查和拍片后，并没有发现明确的牙齿问题。随后家庭医生认为更符合三叉神经痛的表现，于是给予神经止痛药治疗。
疾病早期，药物还能控制疼痛。但最近一周，情况开始明显变化。疼痛越来越重，夜间多次被痛醒，止痛药几乎完全失效。患者自己也开始觉得事情有些不对劲。在朋友介绍下，他决定尝试针灸治疗。
我为什么怀疑这不是普通三叉神经痛
这些年看病，我一直有一个习惯。无论病人带着什么诊断来，我都会重新检查。因为诊断是别人的，判断必须是自己的。
因此当患者告诉我家庭医生认为他患的是三叉神经痛时，我并没有直接接受这个结论，而是重新开始检查。
检查过程中，我发现患者右侧面部感觉明显敏感。进一步检查时，我又发现右侧头部感觉同样敏感，同时伴有头痛，右侧风池区域压痛明显。
这时候我开始思考一个问题。如果只是原发性三叉神经痛，为什么会出现明显的感觉异常？
正常情况下，神经痛主要表现为疼痛，而神经感觉本身不一定发生改变。但这个患者不仅疼痛，而且出现了明显的感觉敏感。这提示神经本身可能已经受到刺激，甚至已经受到损伤。
因此，我开始怀疑这并不是单纯的原发性三叉神经痛，而是一种继发性神经痛。
既然是继发性的，下一步就必须寻找原因。到底是什么东西刺激了神经？是炎症、感染、压迫、带状疱疹，还是其他病变？
从这一刻开始，我检查的重点已经不再是确认有没有三叉神经痛，而是在寻找为什么会出现三叉神经痛。
一个核桃大的淋巴结让我提高了警觉
随后，我继续检查患者的颈部和下颌区域。
患者右侧下颌部存在一个明显肿块，大小接近核桃，按压明显疼痛。同时，右侧颈部也出现明显肿胀。
当时我认为这是肿大的淋巴结，而且已经远远超过普通炎症反应常见的大小。
看到这里，我开始真正提高警觉。因为现在的问题已经不仅仅是神经疼。
为什么会同时出现三叉神经区域敏感、枕大神经区域敏感、巨大淋巴结肿大以及颈部肿胀？这些表现放在一起，一定存在一个共同原因。
而这个原因，很可能是炎症或感染。
至于炎症来自哪里，当时我并不知道。是牙源性感染、带状疱疹、深部组织感染还是其他原因，我无法确定。但我非常确定一件事：这个病不能只停留在“三叉神经痛”这个诊断上。
我给患者的三个建议
结合当时情况，我给患者提出了三个建议。
第一，继续寻找病因。我建议他尽快回去见家庭医生，并进一步安排检查。由于同时涉及三叉神经和枕大神经区域，我认为有必要考虑头颈部 CT 或 MRI 检查。
第二，考虑到新西兰医疗系统检查通常需要等待，如果针灸能够减轻疼痛，可以在接受治疗的同时等待进一步检查。
第三，如果疼痛继续加重，或者病情继续发展，不要等待，直接前往奥克兰医院急诊。
两天后，患者住院等待手术
后来患者接受了第三个建议，直接前往医院急诊。
后面的过程非常快。检查、诊断、住院、安排手术，全部在短时间内完成。
随后患者发短信告诉我，他已经住院，并将在第二天接受手术。
我询问是什么手术。
患者回复说，医生发现了问题，需要拔除后牙，并清理已经形成的脓肿。同时他还告诉我：
“Face and neck all swollen up like a balloon.”
脸和脖子已经肿得像气球一样。
看到这里，整个病例终于串起来了。
最终诊断：牙后脓肿
最终医院明确诊断为牙后脓肿（Retromolar Abscess）。
随后进行了后牙拔除、脓肿清创、感染处理以及住院观察。
回头看这个病例，患者的三叉神经痛并没有错，患者的枕大神经痛也没有错。错的是把神经痛当成最终诊断。
事实上，神经痛只是结果，感染才是真正原因。
牙后脓肿引起局部炎症扩散，进一步刺激神经，最终形成了患者持续数月的疼痛表现。因此，这本质上是一例感染导致的继发性神经痛。
黄博士临床体会
这个病例让我再次体会到，病人带着诊断来，并不代表诊断一定正确。
很多时候，医生最重要的工作并不是接受诊断，而是重新验证诊断。尤其当疾病出现新的变化时，例如疼痛越来越重、药物越来越无效、症状越来越复杂、体征越来越异常，我们必须重新开始思考。
这个病例里，最终改变病人结局的，并不是针灸，而是发现这个疾病已经不再符合单纯三叉神经痛的逻辑。
真正危险的，并不是不知道答案，而是疾病已经发生变化，而我们仍然停留在原来的诊断里。
有时候，改变病人命运的，不是一根针，而是一句：
“这个病已经不像原来的那个病了。”
中文微信：nzacupunctureclinic
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