一个老医生的自我修炼随笔（八十一）

——二例足下垂患者的深度解读

临床上，腓总神经损伤的病人其实并不少见。一个盘腿打坐，一个长久下蹲，甚至喝点酒，都可能带来意想不到的“足下垂”。走路时脚背抬不起来，腿只能高高抬起，走得像跨过门槛一样。看过多了，自己也常常在心里打问号，为什么总是它？

这次，我正好遇到两例足下垂的病人，给了我一些新的思考。

一例男性，KIWI病人，60多岁，双下肢瘫痪半年余，足下垂明显，走路需用拐杖。检查下来，膝关节以下，腓总神经和胫神经都有损伤。但奇怪的是，感觉几乎没受影响。反复检查，触觉、痛觉都基本正常。看似全瘫，但病人的感觉却是无影响的。

另一例女性，也是KIWI病人， 60多岁，双下肢无力3个月。同样是双下肢足下垂。可他和前一个不一样，腓总神经受损为主，感觉也迟钝了。但跖屈还在，也就是说胫神经没受多大影响。

这两例看似相似，却又各有不同。一个纯运动纤维受损，感觉基本正常；一个运动带着感觉都出问题，但胫神经还在。乍一看，确实让人困惑。

一般认知，周围神经受损出现感觉障碍、肌力下降和反射减弱，这三个经典症状和体征，怎么会出现感觉正常呢？另一方面，这些周围神经病变，都是脱髓鞘疾病，类似格林巴利综合征，怎么只影响下肢，而不影响上肢呢？这要解释这些现象，绕不开一个事实，腓总神经是最容易受损的神经。

第一，它位置太浅，绕过腓骨颈，几乎没有保护，轻轻一压就出事；第二，它走行有锐角，牵拉一下也够呛；第三，血供又差，在炎症、缺血或代谢异常时，总是最先掉链子。第四，更要命的是，它偏偏以运动纤维为主，所以一旦出事，足下垂立刻显现出来，格外引人注目。

至于感觉纤维，有时受累，有时幸免；胫神经位置更深，往往能“逃过一劫”；而上肢神经，保护得更好，很多全身性疾病里，它们都能延迟才出问题。

想通这一层，心里一下子就亮了：
为什么全身性疾病不影响上肢？
为什么感觉神经没事？
为什么胫神经还能保住？

原来都能用腓总神经的“解剖学的脆弱性和纤维的易感性”来解释。

真理越变越明，知识越深就越清楚。越复杂的病例，越让我们进步，千万别不去理会，从你身边溜走。

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