
一个老医生的自我修炼随笔(八十一)
——二例足下垂患者的深度解读
临床上,腓总神经损伤的病人其实并不少见。一个盘腿打坐,一个长久下蹲,甚至喝点酒,都可能带来意想不到的“足下垂”。走路时脚背抬不起来,腿只能高高抬起,走得像跨过门槛一样。看过多了,自己也常常在心里打问号,为什么总是它?
这次,我正好遇到两例足下垂的病人,给了我一些新的思考。
一例男性,KIWI病人,60多岁,双下肢瘫痪半年余,足下垂明显,走路需用拐杖。检查下来,膝关节以下,腓总神经和胫神经都有损伤。但奇怪的是,感觉几乎没受影响。反复检查,触觉、痛觉都基本正常。看似全瘫,但病人的感觉却是无影响的。
另一例女性,也是KIWI病人, 60多岁,双下肢无力3个月。同样是双下肢足下垂。可他和前一个不一样,腓总神经受损为主,感觉也迟钝了。但跖屈还在,也就是说胫神经没受多大影响。
这两例看似相似,却又各有不同。一个纯运动纤维受损,感觉基本正常;一个运动带着感觉都出问题,但胫神经还在。乍一看,确实让人困惑。
一般认知,周围神经受损出现感觉障碍、肌力下降和反射减弱,这三个经典症状和体征,怎么会出现感觉正常呢?另一方面,这些周围神经病变,都是脱髓鞘疾病,类似格林巴利综合征,怎么只影响下肢,而不影响上肢呢?这要解释这些现象,绕不开一个事实,腓总神经是最容易受损的神经。
第一,它位置太浅,绕过腓骨颈,几乎没有保护,轻轻一压就出事;第二,它走行有锐角,牵拉一下也够呛;第三,血供又差,在炎症、缺血或代谢异常时,总是最先掉链子。第四,更要命的是,它偏偏以运动纤维为主,所以一旦出事,足下垂立刻显现出来,格外引人注目。
至于感觉纤维,有时受累,有时幸免;胫神经位置更深,往往能“逃过一劫”;而上肢神经,保护得更好,很多全身性疾病里,它们都能延迟才出问题。
想通这一层,心里一下子就亮了:
为什么全身性疾病不影响上肢?
为什么感觉神经没事?
为什么胫神经还能保住?
原来都能用腓总神经的“解剖学的脆弱性和纤维的易感性”来解释。
真理越变越明,知识越深就越清楚。越复杂的病例,越让我们进步,千万别不去理会,从你身边溜走。
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