一个老医生的自我修炼随笔（九十四） ——为什么现在疑难杂症那么多

一个老医生的自我修炼随笔（九十四）

——为什么现在疑难杂症那么多

这几年我越来越深刻地体会到：所谓“疑难杂症”，并不是病有多罕见，也不是治不好。真正的“疑难”，是诊断过程本身变得模糊了。病人痛得很真实，症状清清楚楚，但医生却很难说出“它到底是怎么回事”。这种“说不清的状态”，才是疑难杂症的本质。

回顾我们日常门诊中遇到的一些“疑难病”，其实很多都不是病本身难，而是诊断逻辑出了问题。我把造成“疑难杂症越来越多”的原因，总结为以下六点。

第一，望症生病，只看表面。
手麻了就说颈椎病，腿疼了就说坐骨神经痛，腰痛就说是腰肌劳损。这样的诊断，医生的思维和老百姓的常识并无差别。症状只是一层外表，而疾病的根源是在神经传导、肌肉链条和生物力学关系中。如果只停在“像什么”，不去找“到底是什么”，那病当然越看越糊涂。

第二，看报告诊病，把检查当结论。
现在不少医生看病，不问诊，不查体，不验证，只盯着影像和化验单。例如看到CT写“腔隙性脑梗塞”，就把面瘫归为脑梗塞。但只要做简单的功能检查，就会知道那是周围性面瘫。**报告是辅助，诊断是本事。**当医生把顺序搞反了，病就自然变“疑难”。

第三，不按诊断标准推理，只按“像不像”。
每个病都有诊断标准，但现实中病人的表现经常“不典型”。这时需要医生去推理、对照、排除，而不是“看着差不多”。诊断不是“像不像”，而是“符不符合”。当诊断不扎实，病因就模糊，治疗方向也就偏了。

第四，多病叠加，不分主次链条。
一个病人往往不止一个病，可能是两三个病叠加。症状覆盖、牵扯、放大，表现自然复杂。如果医生仍然用单一病名解释所有问题，那一定解释不通。真正的临床能力在于：抽丝剥茧，抓住主因，理清疾病链条。

第五，缺少逆向思维，不敢否定自己。
大多数医生习惯顺向思维：症状→体征→检查→病名。但真正的临床高手，会逆向思维：**只要有一个症状、一个体征与诊断不符，就必须重新审视诊断。**医学的真功夫，不在确认，而在否定。不敢否定，就永远到不了真相。

第六，也是最容易被忽略的：病人说出来的信息被忽视了。
有些关键性线索，其实病人已经说出来了：
“穿运动鞋脚痛，穿拖鞋不痛”；
“走沙地痛，走草地不痛”；
“光脚走硬地板就难受”。
这些差异，往往就是疾病的切入点。
听懂患者的话，比看十张片子都重要。

所以，疑难杂症不是病难治，而是病被看得不清楚。
把模糊的，变成清晰的；
把表象的，追到根源；
把叠加的，理出主次；
把“像”变成“准”；
把顺向变成逆向；
把患者的一句话，当成诊断入口。

这，才是真正的临床。

疑难杂症，从来不是病难。
难的是——医生是否有能力把病看懂。