一个老医生的自我修炼随笔（九十三）——诊病是耗力又耗神的复杂过程

一个老医生的自我修炼随笔（九十三）

——诊病是耗力又耗神的复杂过程

昨天接诊了一位华裔年轻人，二十多岁，给他看病相似熬了一个通宵，整个人都要瘫了，脑子最后都僵住了。

上周他联系我，说自己椎间盘突出，腰不舒服，腿紧，坐不住，坐车更难受。最让他痛苦的是近三个月出现的脚部症状，脚底板发麻，脚趾刺痛，脚后跟像针扎一样疼。他针灸、理疗都做了，不好，反而加重，他的朋友推荐我。

他把核磁片也发过来，我看了，确实有椎间盘突出。于是我就认定他是来治疗腰椎间盘突出的。

昨天他提前来到诊所，我对他说，你先坐一会儿。他说，坐不了，我一坐腿和脚就难受。1个180多公分的男子汉，站在候诊室非常占地方，也显眼，我接诊完一个患者，又对他说，小伙子你坐一会吧，等一会。小伙子说，黄博士，我不敢坐啊，我站着更舒服。这时，我更加相信，他是椎间盘突出的问题了。

当我给他检查时，我不是想推翻椎间盘的诊断，而是要从临床上验证他的椎间盘突出。我就是发现了二侧腱反射是对称的，感觉没有分布性的丢失，L4、L5、S1节段并没有明显异常，这些都不支持椎间盘突出，我也没想他不是椎间盘突出。并且直腿抬高实验是阳性，抬腿会出现脚麻和腹股沟牵扯痛，这时，表面上看，逻辑好像还是很清楚，坐骨神经张力高，似乎还是腰椎间盘的问题。

直到做托马斯实验。我发现他髋关节的活动受限非常明显，大腿根本无法靠近腹部，髂腰肌紧得像被铁丝勒着，按压腹部点，疼痛指数能到8，并且臀中肌、臀小肌几乎整个成块紧绷。当我检查梨状肌、腘窝外侧沟也没有放射痛，这时直觉告诉我，他的状况不完全有腰椎间盘突出引起。

问诊时，他说，因为知道自己有椎间盘突出，所以不敢弯，从拿东西到日常所有动作都用下蹲代替弯腰，转腰也小心翼翼。这时，我知道他这个腰臀、腹部肌肉紧张、压痛的原因了。腰臀部肌肉紧张、压痛是不正确应用引起的。

那一刻，我很清楚地看到了一条真正的因果链，不是椎间盘先害了他，而是“害怕椎间盘”改变他的身体活动模式。长期不弯腰，使髂腰肌缩短，骨盆力线改变，臀部代偿紧张，整条神经张力链被拉紧。他的坐着疼、侧卧疼、直腿抬不高，都可以用这个因果链解释。

可是，脚的刺疼仍然解释不通。脚底板、脚趾、脚后跟，这些都不能用【椎间盘突出】、【腰臀部肌肉紧张】来解释。

真正点醒我的是他的一句话，穿运动鞋走路，脚就刺痛；而换成拖鞋就明显好转，或者不疼。让我一下子想到，是鞋帮包裹内踝，增大了踝管区域的压力，引起脚底板麻痛，原来他是【踝管综合征】。

我问他脚疼从什么时候开始的。他说是三个月前走路时，好像扭了一下，脚地板那里突然有一下刺痛。之前多年是腰和腿不舒服，但根本没有脚疼啊。

我按压内踝后的踝管位置，他的脚底板、脚趾和脚后跟的疼痛当场全部再现。答案落地，不是椎间盘导致，而是踝管综合征。

于是整个病变时间线变得清楚了，椎间盘突出是旧背景，是核磁的报告，髂腰肌和臀部肌群的紧张是长期积累，不敢用腰的结果。三个月前踝管那一下，是触发点，也是真正让脚开始疼的起点。

今天我真正想讲的，并不是这个【病】本身，而是这个诊断的过程。看病从来都不是只有一个答案，而是不断推翻自己原来的合理解释。看到核磁，会往椎间盘突出上靠；听到腰腿痛，会往坐骨神经上靠；但每一步都需要被验证、被否定、被重新构建。大脑在不断计算、筛选、比对、推演。我们不是照着书寻找答案，而是在活体上做思维演算。

当我最终确认是踝管综合征的那一刻，我的大脑就像突然断电，不工作了。那是所有路径都走了一遍后，那种精疲力竭的累。

最后我给小伙子说，看诊这20分钟，比搬一天砖都累啊！