上肢肌肉─肩部相關肌肉

艾氏解剖｜肩部神经

一，中等水平以上医者的要求[基本条件】

工具箱里面的相对特异性的治疗方法较多，越多越高级。

疾病到底是怎么好的，听我分析，你会惊奇

1，我们老祖宗很早就说过。经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋， 因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平；及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：有病不治，常得中医。———《汉书·艺文志》

2，人体有一套完整的防病（皮肤、扁桃体、淋巴结、呼吸道、免疫系统）、治病体系（人体有强大的自愈能力，人体有完整的自我修复能力），也有一套完整的自我调控机制。得病了，或身体出现偏差，最后痊愈了，都是人体的自愈，修复能力或自我调控起作用。中医治病，无论中药、针灸，还是拔罐、正骨，都是调节人体的自愈，修复能力，或刺激人体的自愈，修复能力，修正人体的调控系统，让人体处于阴阳平衡状态，人体不得病，或少得病，目前只有中医有这个高度，认识人体这么深刻。

3，打篮球的年轻人，脚踝扭伤了，百分之90以上的人都不去看医生，更不去针灸治疗，一、二个星期后又生龙活虎的出现在运动场，这就是人体自愈的能力。如果一位脚踝扭伤的人去找医生治疗，无论任何治疗（正骨，理疗，推拿，针灸，敷膏药，消炎药），二周后痊愈，就认为是治疗好的，说医生治疗好的，是不客观的评价。但是一个脚踝扭伤（跗骨窦综合征），几个月，甚至一年，二年还痛、肿，不能运动，通过几次治疗，不痛了，能打球了，这一定是治疗的效果。

4，治病的心理作用，治病的安慰作用，治疗方法的非特异效果（非主要治疗作用，潜在能力的激发，疾病延伸或伴随症状的缓解）

5，针灸治疗方法的特异效果（神经痛卡压，肌腱炎等）枕神经痛（后头痛，耳周痛，眼痛)，过敏性鼻炎、咽炎（鼻、咽部痒，流鼻涕，打喷嚏，咳嗽），颈性颈椎病（头痛，头晕，颈痛，颈胀），肩背筋膜炎（肩背痛，紧张，胀痛，胸闷，手麻），肌腱炎，肩胛背神经卡压，腋神经卡压，胸长神经卡压，尺神经沟卡压，正中神经卡压，绕神经沟卡压，骨盆底部综合征（腰腿痛，尿急，尿频，尿痛，性交痛，下腹痛），，跗骨窦综合征（踝关节疼痛，肿胀，无力），狭窄性腱鞘炎（手腕痛，手指痛，弹响指）。

二，怎么样利用人体的自愈，修复，调控能力。

1，健康饮食，

2，充足睡眠，

3，适当运动，

4，情绪管理。

三，怎么样用好治病的心理作用，治病的安慰作用，非特异治疗方法

医疗取效的非治疗因素

1，患者尊敬，信任医生。

2，患者对看病的重视。

3，就医环境

4，医者的行为

四，肩部疼痛，无力的神经因素

防误诊误治的平时临床训练，1）反向思维；2）不要光听患者叙述；3）不要被前医诱导; 4）不要听专家的，他们也是人，他们也会犯错；5）不要完全相信辅助检查，MRI，B超，血尿常规；6）随时改变诊断，改变治疗方案。

临床学习的二个注意事项：1）学习思维方式；2）学习，积累非特异治疗方法。

1，全身性疾病。运动神经元病，巴金森氏病

有时因肌肉紧张而使肩关节活动受限，常见于巴金森氏病，易误诊肩周炎。检查时，手腕有齿轮样震颤。一手握住另一手，轻轻活动手腕，可感觉到齿轮一样的震颤，进行两病症的鉴别。我曾经介绍过一例患者，巴金森氏病误诊肩周炎。

有时肌肉无力，上肢抬举无力，认为肩关节活动受限，易误诊为肩周炎。我曾遇到一例运动神经元病误诊为肩周炎。肌无力抬举不能，与运动受限很好鉴别。用另一手，阻挡一下，就可以发现是无力还是受限了。

平山病(Hirayama disease)是1959年由日本学者平山惠造[1] (Keizo Hirayama)首次报道，累及脊髓前角细胞，主要影响C7-T1脊髓神经及其支配的肌肉，以上肢远端不对称肌萎缩为特征表现的一种少见疾病，且初步认为该病是良性自限性疾病

2，偏瘫性肩痛症。

针刺治疗偏瘫性肩痛症47例临床观察

3，神经卡压症。颈神经根卡压，肩胛背神经卡压，四边口综合征，胸长神经卡压，臂丛神经卡压，

4，放射性肩痛，心脏病，胃病，岗下肌综合征

冈下肌可以引发许多牵涉痛，虽然它位于肩部后方，但却常常引起肩部前方的疼痛，这种疼痛通常感觉像在关节中，还会传递到肱二头肌，容易让人误诊为肱二头肌肌腱炎。冈下肌的激痛点还会将疼痛传递到外侧，向下传递到前臂和手部拇指一侧。

五，神经因素引起肩背痛症的几个特点

特点一，疼痛性质是刺痛，麻痛，窜痛，烧灼样痛,放电样麻痛感或蚁走感；特点二，按压或敲打肩膀以外区域（如颈部，肩胛区，脊椎旁），可诱发肩背痛,Tinel征是指叩击神经损伤(仅指机械力损伤)或神经损害的部位或其远侧，而出现其支配皮区的放电样麻痛感或蚁走感，代表神经再生的水平或神经损害的部位。特点三，用针检查肩部或上肢，可发现有痛觉的敏感或迟钝；特点四，夜里及休息时疼痛加重，而白天或工作时疼痛减轻；特点五，颈椎神经根卡压，做压颈试验可引发肩背痛，四边口也神经卡压，做投球动作可引发肩背痛，肩胛背神经卡压。做下垂下肢可诱发肩背痛；特点六，封闭卡压点（压痛点），或针灸神经松解，或手法卡压点松解，疼痛立即缓解。

1，检查的工具

2， 疼痛特点

3，感觉的过敏或迟钝，深感觉

4，反射的减弱或亢进，病理反射

5，肌力的检查，肌张力检查

6，平衡检查

六，神经卡压

最容易忽视的神经卡压症

1，颈神经根卡压，

2，肩胛背神经卡压，

肩胛背神经卡压症(Dorsal scapular nerve entrapment syndrome，DsnES)

背肩胛神经（Nervus dorsalis scapulae）源自臂丛神经，一般由C5颈脊神经前支分出。该神经在离开C5后会穿入中斜角肌，并自提肩胛肌及菱状肌的深层穿过。

该神经支配菱状肌以及提肩胛肌，前者将肩胛骨向脊柱拉，后者则负责将肩胛骨上举。若该神经受损可以观察到患侧的肩胛骨明显远离中线

1,近期治疗几例严重颈肩背痛患者，在外一直都按“肩周炎”治疗，改善不明显，我按肩胛背神经卡压症治疗，效果特别明显，治疗一次后，有哭转笑，用立竿见影一点也不过分。
一例华人老太太，肩背痛三年，这次严重二个星期，痛的不能睡觉，痛的她撞墙，一次治疗后，疼痛减半，现治疗四次，也好的七七八八了。

一例华人老太太，肩背痛三年，这次严重二个星期，痛的不能睡觉，痛的她撞墙

2,另一例欧裔女性，也颈肩背痛4年余，治疗前痛的大哭，一次后，几乎不痛了。患者又来治疗一次，没有再痛。

另一例欧裔女性，也颈肩背痛4年余，治疗前痛的大哭，一次后，几乎不痛了

3,上星期，治疗一例男性，60多岁，山东老乡，也是肩背痛的要死要活，来诊所治疗三次，第四次预约取消，说不再疼痛。

4,上星期治疗一例华裔女性，颈肩背痛4-5年，一次治疗病痛减轻一般，手麻没有了，睡觉也好了。她是典型的肩胛背神经卡压症。

上星期治疗一例华裔女性，颈肩背痛4-5年，一次治疗病痛减轻一般，手麻没有了，睡觉也好了。她是典型的肩胛背神经卡压症。

5,he has severe pain in left neck, shoulder, up back and chest for 1 year

he has severe pain in left neck, shoulder, up back and chest for 1 year

24/04/2023 he has severe pain in left neck, shoulder, up back and chest for 1 year, no treatments, just take painkiller. worse for 1 weeks, painful in the left shoulder and chest, and tingling in the left arm, his friend recommended me to him, so he came to see me from Hamilton.
characteristical pain from left up back to chest.
left arm tingling.
there are tenderness points in the left up back and neck.
I think it is dorsal scapular nerve AND long thoracic nerve entrapment
mini knife needle in the two points, the 5 minutes later, the symptoms are all gone.
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最容易忽视的颈肩痛：肩胛背神经卡压综合征！

在这里我简单介绍一下这个病，肩胛背神经卡压综合征。最容易误诊的颈肩背痛。
【肩胛背神经卡压综合征】是指由于肩胛背神经传导过程中，被周围组织卡压而引起的患侧肩膀、颈部、背部、腋下、侧胸壁难以忍受的弥漫性酸痛的临床症候群。是临床中较为常见、频发的软组织病变。

【症状】正如我们在开头中的案例，肩胛背神经卡压通常表现为：（肩胛骨内侧）有牵拉感；颈肩背不适、酸胀困，但难以说出位置，患者往往会因出现酸痛而影响睡眠。出现肩关节活动障碍等问题。休息痛的特点。

【体征】部分患者外展肌力下降，前臂感觉减退，胸锁乳突肌后缘中点及T3、T4棘突旁3cm处有明显压痛点

1、体检:体检对肩胛骨背部神经卡压有重要意义。患者肩胛骨内上角和内侧缘平T3、T4棘突有明显的压痛点。按压压痛点后，患者可以诉讼颈肩和手部，感觉轻松舒适。严重时，疼痛可以放射到患侧上肢，部分可以接触到硬结或条状硬结。指法弹动时，可以弹动或扭曲头发。胸锁乳突肌后缘中点可能有压痛，可以初步诊断该病。

2、肩外展试验：被检查人员坐着，挺胸，检查人员问及其腕部桡动脉后，其上肢外展90~100°左右，前臂旋转后，双手掌心朝向耳屏。强化试验是将头颈转向对侧。在上肢和头颈活动过程中，记录下桡动脉搏动的变化。如果桡动脉搏动减弱，则为阳性，患者可能患有肩胛背神经卡压。

3、斜角肌试验：被检查者坐立，挺胸，上肢外展15°，后伸30°。检查人员询问他的手腕半动脉搏动后，使他的头颈过伸至无法再伸展，并逐渐转向检查侧和对侧下颌向肩峰，记录下半动脉搏动在头颈活动过程中的变化。向患侧旋转时，如果脉搏波动减弱或消失，则为阳性症状，患者可能患有肩胛背神经卡压。

【5步教你评估肩胛背神经卡压】
1，关节活动度检查
上臂后伸、外展颈部有牵拉感，在患肢下垂或支撑时也有加重甚至难以忍受。
2，触诊
第3、第4胸椎棘突旁3cm处和胸锁乳突肌后缘中点明显压痛点。
3，体态检查
高低肩：患者放松状态下肩膀向患侧保护性倾斜从而导致上半身倾斜；部分患者伴随翼状肩。
4，被动托肩试验
患者放松，治疗师帮助患者将肩部耸起，嘱患者向健侧转动头部。若症状较之前有明显改善，则说明其肩胛提肌压迫肩胛背神经。
5，椎间孔压迫试验（spurning’s）试验
患者头弯向健侧，再弯向患侧，检查者小心地将患者头部垂直向下施压。如果出现疼痛向弯曲侧上肢放射，则为阳性，显示压迫到神经根。此测试是用于筛查是否问题出在C5神经根。

6，假设左侧为患侧，头部向左侧旋转时，那么左侧的斜角肌被拉长，被动拉长状态下加重了卡压神经的程度，疼痛加剧。
假设左侧为患侧，头部向右侧旋转时，同理，左侧的肩胛提肌被拉长，加重卡压程度，疼痛加剧。
7，【一针定乾坤】
理解了斜角肌与肩胛提肌间的关系后，我们也可以很容易地理解“一针定乾坤”的原理了。
1) 在肩胛背神经-肩胛提肌穿行处（易卡压点），用微针刀松解此处，嘱患者向对侧旋转头部。若此时症状缓解，则说明卡压的地方就是在肩胛提肌。
2，在肩胛背神经-斜角肌穿行处（易卡压点），用微针刀在此处施针，用苍龟探穴发，不留针。嘱患者向同侧旋转头部。若此时症状得以缓解，则说明施针处是存在卡压的。

【鉴别诊断】颈椎病，肩背筋膜炎，肩周炎，神经症（态度，区分神经症和品行，把它当成病，利用技术，知识和态度，形成良性循环）

1）、颈椎病，以神经根型颈椎病居多

神经根型颈椎病主要表现为颈肩僵硬，颈椎活动受限、单侧或双侧上肢疼痛、麻木等不适，与肩胛背神经卡压综合征有部分表现相似。并且神经根型颈椎病有时候也会是颈5神经根病变，所以肩胛背神经卡压综合征很容易会被误诊为神经根型颈椎病。

如何区分：

神经根型颈椎病好发于C3-C6，疼痛范围在颈脊神经所支配区域，压顶试验或臂丛牵拉试验呈阳性【椎间孔压迫试验（spurning’s）试验
患者头弯向健侧，再弯向患侧，检查者小心地将患者头部垂直向下施压。如果出现疼痛向弯曲侧上肢放射，则为阳性，显示压迫到神经根。此测试是用于筛查是否问题出在C5神经根。】。而肩胛背神经卡压综合征是在神经行径过程中卡压，并且有固定的压痛点，特别是按压胸３、４棘突旁可诱发同侧上肢酸痛，仔细扣压受累区，多可发现疼痛结节或条索。

颈椎 X 线摄片、CT、MRI 等检查均可有助于鉴别诊断。

2）、 颈肩部肌筋膜炎

颈肩部肌筋膜炎的主要表现是颈肩部酸痛不适，肌肉僵硬板滞，或有重压感，向一侧或两侧肩部与肩胛之间放射。急性发作时局部肌肉紧张、痉挛，项背部活动受限，并且颈肩部肌筋膜炎也有局部压痛和皮下硬结。

如何区分：

颈肩部肌筋膜炎的特点是在颈肩部及肩胛内缘压痛范围较广，触诊筋膜有摩擦音，且一般无神经刺激症状，局部组织往往伴有红肿、发热等弥漫性炎症表现，神经挤压试验均正常。与肩胛背神经卡压综合征相比，颈肩部肌筋膜炎的病变范围更广泛。

3）、 肩周炎

肩周炎是肩周软组织（包括周肌、肌腱、滑囊和关节囊等）的慢性非特异性炎症引起的以肩关节疼痛和功能障碍为特征的疾病。肩周炎的主要表现为肩关节周围疼痛，部分可向前臂或颈部放射。

如何区分：

肩周炎常常表现为整个肩膀痛，并没有固定的压痛点，并且多为钝痛和刀割样疼痛，肩关节外展、外旋、后伸受限明显，这与肩胛背神经卡压综合征不同，肩胛背神经卡压综合征主要表现是颈、肩、背、腋、侧胸壁的酸痛和不适，且在行径过程中有固定的压痛点，肩部活动基本正常。

对肩胛背神经的认识，熟悉，一见就知道（从一个人提到的休息痛想到的， 印度病人）

3，四边口综合征【腋神经卡压症】

四边口综合征，

是臂丛后束的分支，含第5～6颈神经前支的纤维，自臂丛后束发起后，与旋肱后动脉伴行向后外穿过四边孔，绕肱骨外科颈行于三角肌深面。沿途分支布于三角肌和小圆肌和臂外侧皮肤。

上界：小圆肌和肩胛下肌，下界：大圆肌，内侧界：肱三头肌长头，外侧界：肱骨外科颈，空内有腋神经穿行。腋神经自臂丛后束发出，穿四边空，绕肱骨外科颈到三角肌深面，支配三角肌、小圆肌。

体表标志

肩胛骨外侧缘此骨缘可清楚扪及，其上2/3 为小圆肌的起始部。

肩胛骨下角 是大圆肌的起点。

肱骨小结节嵴 此嵴为肱骨小结节下与结节间沟前方的骨嵴，是背阔肌和大圆肌的附着点。

4 、定点（图3-3-08）

①肩胛骨外缘点松解小圆肌，可定1~2 个点。

② 肩胛骨下角点松解大圆肌，可定1 点。

③大结节下分点 松解小圆肌大结节附着点。

④ 小结节嵴点松解大圆肌，可定1~2 点。

5 、消毒与麻醉 此处局麻应无危险，但应注意在肩胛骨外缘穿刺时一定触清骨面，防止滑到肋间隙中。

6 、针刀操作

① 肩胛骨外缘点刀口线与肩胛骨外缘平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进直达骨面。调整刀峰到骨外缘，沿骨缘骨面切开剥离3~5 刀，纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。② 肩胛骨下角点刀口线与肩胛骨下角的外缘平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进直达骨面。调整刀锋至肩胛骨下角边缘骨面，行切开剥离3~4 刀，纵横疏通，横行剥离，刀下有松动感后出刀。

③大结节下分点 刀口线与上肢长轴线平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤， 匀速推进直达骨面。切开肌腱3~4 刀，纵横疏通，横行剥离，刀下有松动感后出刀。

④ 小结节嵴点为结节间沟的内侧缘骨嵴。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进，直达骨面。调整刀锋至骨缘，紧贴骨面做切开剥离3~4 刀，刀下有松动感后出刀。

7 、手法操作病人仰卧位，先让病人患肢屈肘，医生的同侧手与患手相握，医生用力使患肘伸直，反复伸、屈数次；在原卧位及屈肘的状态下，做肩关节内、外旋转数次。

【注意事项】

1、在肩胛骨外缘做针刀操作一般应无危险，但必须在肩胛骨外缘的骨面上操作，不可将刀锋滑至肋间，以免产生危险，所以刀锋不可离开骨面，在操作中要十分注意。

2、在肱骨小结节嵴上做切开剥离，一定要在肌腱的固定和游离的交界处，才能达到肌腱松解的目的。

3、虽然设点较多，在执行操作时可按压迫轻重、肌紧张情况而有所选择。大部分情况下，只作大、小圆肌肩胛骨缘附着点即可。

四边孔综合征主要的症状有：

1. 肩部不舒服、肩外展无力：做外展对抗动作时无力。

2. 四边孔处固定压痛：肩胛骨靠近脊柱的一边有上下两个角，在上下两个角的中下1/3处，再水平往外2~3厘米，即对应四边孔所在位置有固定的压痛。

3. 肩后部疼痛：疼痛可放射至整个上肢，做肩关节前屈、外展、外旋动作时疼痛加重。

4. 肩关节活动受限。

5. 肩外侧皮肤麻木或感觉消失。

6. 三角肌萎缩。

腋神经卡压症，四边口综合征

1， 少见，有趣，长知识的一例肩痛 四边口综合征，腋神经卡压症

2，容易误诊误治的一例肩痛患者 | 奥克兰黄博士中医诊所 | 易忽略的神经卡压

容易误诊误治的一例肩痛患者 | 奥克兰黄博士中医诊所 | 易忽略的神经卡压

4，胸长神经卡压，

胸长神经卡压症英文名：long thoracic nerve entrapment

1, characteristical pain from left up back to chest.

he has severe pain in left neck, shoulder, up back and chest for 1 year

【dorsal scapular nerve ， long thoracic nerve entrapmentone】 case of pain from left up back to chest.

胸长神经起源于颈5，颈6，颈7神经根，支配前锯肌。胸长神经穿过中斜角肌(在C5起点)的腱性纤维组织,因此当中斜角肌劳损、无菌性炎症或肌肉痉挛时可导致起源于C5神经根的胸长神经支卡压。胸长神经受到卡压将产生临床症状有颈部、背部均有明显的压痛点，而且按压背部的压痛点可诱发前臂内侧及手指发麻，患者诉左胸前不适、刺痛，左侧胸壁及腋下不适，部分患者可有从背后痛到心前的感觉。
胸长神经的卡压常仅发生在起源于颈5神经根的胸长神经，亦即是颈5神经根受卡压所致。常是由于中斜角肌劳损、无菌性炎症或肌肉痉挛而产生卡压。
1.患者可能有颈部不适和“颈椎病”病史。
2.胸前壁、胸侧壁和腋下不适，有胀痛、针刺样痛，如在左胸壁，酷似心绞痛。
3.如合并肩胛背神经卡压，患者可能诉有从背后一直痛到心前的感觉。
4.心内科检查资料不支持心绞痛。
5.体征
（1）胸锁乳突肌后缘中点上下压痛显著。
（2）叩击胸前可能诱发胸前刺痛。
（3）合并肩胛背神经卡压时有肩胛背神经卡压的体征。
6.特殊试验
（1）于胸锁乳突肌的后缘中点上下压痛最显著点，用0.25%布比卡因2～3ml局部封闭，全部症状消失。
（2）患者有胸前不适、刺痛，排除了心脏的疾病，颈部痛点局部封闭后症状消失时，要高度考虑胸长神经卡压的可能。

5，臂丛神经卡压，

6，肩胛上神经卡压症
1959年，Kopell和Thormpson对肩胛上神经在肩胛上切迹部的卡压做了详尽的描述，并称之为肩胛上神经卡压综合征（SNE)。以后有关肩胛上神经卡压的病例报道逐渐增多。1975年，Clein报道了肩胛上神经卡压症，他认为间接和直接暴力都可以造成肩胛上神经不同程度的损伤，而牵拉伤可能作用最大，损伤单独累及肩胛上神经也是可能的。
肩胛上神经卡压症表现为上肢活动受限，肩周围钝痛，位于后外侧部，肩外展、外旋无力。
临床表现

（1）冈上肌、冈下肌萎缩。

（2）肩外展无力，特别是开始30°左右的肩外展肌力明显较健侧减弱。

（3）肩外旋肌力明显下降，甚至不能。

（4）肩部相当肩胛切迹处压痛明显。

七，感谢