【跟着黄博士学看病 13】

她以为是心脏病，其实是一个“从呕吐演变来的胸闷”

这个病案，我觉得非常有临床价值。不是因为她多复杂，而是因为她把一个问题，从头到尾，完整地在她身上走了一遍。

这个病人五十多岁。她来找我，最主要想解决的，是一种很难受的感觉。她说，胸骨后堵得慌，好像有一股气卡在那里，不顺畅，然后这个感觉会慢慢往上串，一直串到咽喉，喉咙发紧，气上不来，人就很难受。她说不出“疼”，就是压着、顶着、丝丝拉拉的那种不舒服。每次发作，大概十来分钟，严重一点可以到一个小时，但只要坐下来或者躺下来不动，慢慢就能缓过来。

她一开始，在中国一直按心脏病在看的。看了很多专家，做了各种检查，心电图、心脏彩超、运动负荷试验都做了，最后的结论是没有明确的心脏问题。但运动试验又是“可疑阳性”，这就让她一直放不下，总觉得还是心脏的问题。后来甚至被建议去看精神科，吃一些相关的抗焦虑药，没有效果。

她这次来找我看病，是来新西兰看望她的儿子，也算旅游吧。刚开始我听完她的症状，我就否定了“心脏”或者“焦虑”这些问题，因为症状部位，形式都不像。因此，我仔细询问了她的病史。

她所有的问题，是从一次手术开始的。2023年她做了胆囊摘除手术，手术以后不久，就开始出现频繁呕吐。但那个时候，没有胸闷，也没有喉紧，她最主要的表现是吐。很典型的情况是，吃完饭，晚上出去散步，走快一点，就开始恶心，然后就吐。吐出来的大多是食物。如果吐完了还继续走，有时候还会再吐。但如果不动，白天在家，不活动，就不吐。这个状态持续了大半年。

后来，她知道一走快就吐，那就少走，甚至不走。结果吐确实少了，但问题并没有消失。再往后，症状开始变了。她来找我的时候，已经不是以吐为主，偶尔也突，而是变成了现在的胸骨后压迫感，往上串到咽喉，喉咙发紧，呼吸不顺。

看诊时，我让她在楼梯上走了几趟，前两趟还可以，到第三、第四趟，她就开始不舒服了。一开始是胸窝不舒服，然后慢慢往上串，串到喉咙，喉咙发紧，气上不来。

我给她做了详细的身体检查，没有发现明确的阳性体征。

我分析她的病情，我是这样理解的。她最早是胆囊摘除后，引起反复呕吐，长期的呕吐，胃容物对食管持续的刺激，这种刺激，还会让整个食道变得敏感。在这种状态下，食管对压力、对运动、对身体状态的变化，会变得过度反应，而出现胸骨后压迫感，气不顺的症状。再加上食管本身是由迷走神经主导的系统，一旦敏感性提高，很容易带动整个自主神经反应，就会出现喉紧、气上不来、胸闷，甚至牵扯到颈部、后背的不适。所以这个病例，本质上并不是一个点出问题，而是一个系统在出问题。换句话说，这是一个跨系统调控问题。

我这样给她一解释，患者明白了，也理顺了她的问题。因此，我主要做的是放松相关区域的张力，包括膈肌、上胸入口这一带，同时让整个系统松下来，让呼吸和压力调节恢复正常状态。

做完以后，她说，“肩背卸掉了千斤重担，头也解开了，清楚了”。她又在楼梯上走路几趟，好像顺了一点，没有太大的压迫感，气也没有那么顶了。

这个病例，对我来说，有几个很重要的启发。第一，症状是会变化的，从吐到胸闷，再到喉紧，如果只看某一个阶段，很容易误判。其实是同一个问题在不同阶段的表现。第二，辅助检查可以做，结果只是做为参考，但如果和临床对不上，一定要回到病人本身，医生是诊病的主题。

第三，也是更重要的一点，这一类病人，真正要解决的，不只是单个症状，而是整个身体系统，最主要的是自主神经系统。另外，吃完饭后的活动方式、身体的用力方式、呼吸方式，这些都需要调整，否则这一次是胸骨后压迫感消失，还会出现其它症状。

第四，从中医角度来看，该患者表现出明显的“气上冲”特征，类似《金匮要略》中所描述的“奔豚气”上冲胸咽的表现。但其起因并非单纯情志失调，而是由消化系统功能紊乱逐步演变而来，属于一种以现代功能系统失调为基础的“类奔豚表现”。