一个老医生的自我修炼随笔（九十七）

——解决疑难杂症真正难的，其实是医生的思维方式

临床越久，我越看病越明白，解决疑难杂症，靠的不是某一项技术，也不是某一个检查结果，而是一整套成熟的思维方式。技术会更新，设备会升级，但医生的思维方式决定了用什么技术和设备。

疑难杂症的病人大多有一个共同点，他们已经看过很多医生，做过很多检查，甚至已经有了各种“既定诊断”。这些诊断来自专家、来自影像、来自网络，也来自病人自己对身体的想象。真正的第一步，是先把这些“现成的诊断”全部放在一边，从零开始看。不是盲目反对，而是主动从症状和体征里寻找能够推翻它们的证据。只要症状对不上，只要体征不支持，那原诊断就不能成立。临床上，独立思考是最难的，因为它要求医生不被经验、不被权威、不被病人的叙述带偏。

但更难的，是否定自己。我们第一次给出的诊断，往往只是一个“初步诊断”。它听起来很像定论，但其实远远没有成型。疑难杂症的诊断，从来不是“一次命中”，而是一个不断纠偏的过程，根据治疗反应再验证，根据复诊表现再修正，根据症状变化不断调整。一个成熟的诊断往往要经过几轮治療與觀察，像雕刻一样，慢慢把错误刨掉，把多余修掉，才能露出真正的形状。

疑难杂症之所以让人棘手，还因为它的关键信息往往深藏不露。有些症状藏在病史的某一句话里，有些特征体征隐藏在深层组织的某一个瞬间跳痛里。如果医生不认真倾听、不细致检查，很容易错过那些能决定方向的微小线索。敏锐的观察力，看似是“眼尖”“耳灵”，其实是大脑在快速筛选、归纳、概括，把零碎的细节转化成一种逻辑。

然而，疑难杂症最大的难点往往不是“没有线索”，而是“线索太多，垃圾量大”。病人的叙述里夹着大量无关信息；网络上的医学知识掺杂着错误推断；影像检查里充满“轻度改变”“信号异常”“膨出”“退变”等与本病毫无关系的伪阳性。如果医生不懂得过滤，很容易被这些垃圾压垮。成熟的医生不是信息掌握得多，而是能在成堆的信息里，只抓住对病因真正有价值的那一两个点。

越是疑难的病，越不能停在一阶思维上。所谓一阶思维，是看到什么症状，就立刻对号入座，这是大多数常见病的诊断方式。但疑难杂症需要的是二阶思维，不断追问“为什么”。为什么是这个人？为什么长期不好？为什么局部治疗无效？为什么远处调节反而有效？为什么症状在这个时间点出现？当一个医生习惯于这样“多问几个为什么”，从表面走向机制，从局部走向上游，病的本质才开始清晰。

疑难杂症最大的特点就是矛盾，症状矛盾，体征矛盾，影像矛盾，转归矛盾。矛盾不是障碍，而是线索。只要能找到一个统一的逻辑，让所有矛盾都能在更高层次的机制下“闭环”，那就是病的本质。敢于面对矛盾，并能整合矛盾，是处理疑难杂症最核心的能力。

疑难杂症真正难的，是思维；真正值得修炼的，也是思维。