一个老医生的自我修炼随笔(六十五）

——针灸医生的边界感

很多针灸医生喜欢说一句话：“针灸不是万能的，要有边界感。”都知道针灸是有治疗适应症的。
但真正的挑战，并不是“知不知道有边界”，而是，当病人坐在你面前时，你能不能分辨，他的病是在针灸的边界内，还是已经跨出边界了？其实，分辨针灸边界说出来容易，做起来很难！

我把针灸医生的边界感，分成四个层次。

第一层：照单全收

刚走上临床时，很多初级医生只会按照课本和症状来针灸治病。
病人说“我是颈椎病”，就当颈椎病治；报告写“腕管综合征”，就当腕管治。

这种医生“会用针”，但不会看病。疗效往往一般，有时治疗数次都没有起效。归根到底，还分不清针灸的边界。

第二层：会治常见病

随着几年临床经验的积累，有些医生开始能分清落枕、肩周炎、腰肌劳损等常见病。对面瘫，神经卡压，痛经等少见病，也能得心应手。

一旦遇到复杂的情况，针灸无效，他们只会说“治不好”，却说不清“为什么针灸无效”。
这就是缺乏深入的鉴别诊断，常常困在“经验诊断”的圈子里，其实是治疗了针灸边界意外的疾病。例如，肩背麻木患者，当颈肩病治，如果能查出“马褂样感觉分离”，做MRI 能证实是脊髓空洞症，最后手术引流有效。

第三层：懂诊断与鉴别

再往前一步，医生开始具备了诊断和鉴别诊断的能力。
能分辨出症状相似但本质不同的疾病。比如，病人手麻，别人都当腕管综合征治。而你通过检查颈椎、斜角肌，发现其实是胸廓出口综合征。

这就是边界感的成熟，知道哪些病针灸能治，哪些必须转诊。

第四层：专家级的边界感

最高层次的边界感，建立在深厚的诊断力之上。不仅能治常见病，更能在常见症状背后，发现少见病、疑难病。

例如一例走路不稳患者，别人按颈椎病治，我多问了一句，发现伴随“听力下降”，我推荐做MRI，结果是桥小脑角的听神经瘤，手术后症状消失。
再例如腋下疼痛一年患者，别人当肩部病治，总在肩膀处打转，我发现异常在脊髓，做MRI结果是髓内肿瘤，手术也很成功。

如果没有这种诊断力，病人就会被困在“针灸按摩”的边界里，耽误最佳治疗时机。其实是针灸边界外疾病。

一个医生的成熟，不在于“什么病都敢治”，而在于知道什么能治，什么不能治；更重要的，是能看出病人患的病，究竟在不在针灸的边界内。

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