告      知

经络，也许只是古人认识人体的一种语言 ——从局部结构到整体网络的一点临床思考 这些年临床看病，我越来越有一种感觉，人体并不是一堆孤立的零件，修理人不同于修理机器。 很多患者，明明疼在这里，问题却不一定在这里。 有一位患者，因为小腿外侧和足背麻木、疼痛来找我。检查后，我发现并不是单纯的足局部问题，而是腓浅神经受到刺激。但继续往下分析，我又发现，小腿前外侧肌肉长期紧张而造成腓浅神经卡压，而这种紧张，又与骨盆倾斜、长短腿代偿有关。最后你会发现，足局部的问题，往往只是整个身体系统失衡后的“表达点”。 还有一些“屁股痛”的患者，很多人会认为是腰椎间盘突出。但临床上，我发现有些患者真正的问题，并不在腰椎，而在深臀空间。有的是梨状肌附近张力过高，有的是股方肌间隙问题，有的是神经滑动受限，有的是长期骨盆张力失衡后，导致坐骨神经长期处于高张力状态。这些问题，如果只盯着局部，有时很难真正理解。 临床做得越久，我越能理解，为什么古人会形成“经络”“气血”这样的整体观。很多传统中医理论，讲“气血”“经络”“整体失衡”，确实看到了人体不同区域之间存在联系。 但从局部出发，或从“病点”出发，又能看到传统整体观的局限。 古代缺乏现代影像、解剖与生理学基础，因此很难真正深入到人体局部细微结构。这也导致很多时候，只讲“整体”，却缺少具体结构支撑，最后容易变空。 而现代医学刚好相反。现代医学对于局部结构、影像、病理、神经、肌肉研究得越来越精细，但很多时候，又容易把人体切得太碎，而忽略了人体的整体联系。 比如有一位膝关节疼痛患者，已经治疗很久。B超提示滑囊炎，于是很多治疗都围绕膝关节局部展开。但我检查时发现，他的小腿上外侧有一片感觉迟钝区域，而叩击腘窝外侧沟时，可以诱发向小腿外侧放射的疼痛。最后发现，真正的问题并不完全在膝盖本身，而是腓肠外侧皮神经在腘窝外侧沟附近受到刺激。但如果只停留在“神经卡压”这里，其实也还不够。继续往下看，会发现患者长期走路姿势、下肢张力、骨盆受力模式也存在问题。也就是说：局部的神经刺激，背后还有整体力学与张力系统的参与。 因此，我越来越在思考： 有了结构，整体才不会空；考虑了整体，结构才不会碎。 二者如何结合得恰到好处，也许正是未来医学的重要方向之一。 中医的整体和现代医学的局部，并不是谁对谁错的问题，而是两种不同的人体语言，都是时代的产物。 古人没有MRI，没有神经科学，也没有现代解剖学。他们只能通过长期观察人体的疼痛、感觉、呼吸、情绪、睡眠、消化、按压反应，慢慢发现，人体内部存在大量“跨区域联动”。于是，他们创造了“气血”“经络”这些词，来描述这些现象。因此，我现在越来越觉得，经络未必一定是一根具体“存在”的东西。它更像是古人观察人体整体联系后，创造出来的一套描述人体功能关系的语言，一种对人体功能联系的“符号化表达”。 它里面，可能混合了神经、血管、筋膜、肌肉、体液、自主神经、张力传递，甚至心理与身体之间的互动。古人未必完全知道它的本质，但他们确实看到了人体是“整体联动”的。这恰恰是中医最了不起的地方之一。 当然，这并不意味着我们今天还停留在古人的语言里。现代结构医学、神经科学、筋膜研究、疼痛科学，同样非常重要。 真正成熟的医学，也许不是“看局部”的西医，也不是“讲整体”的中医。而是把局部结构，放进整体网络中理解的整合医学。

【跟着黄博士学看病 17】 耳朵疼，不一定是耳朵的问题——一例“颈源性耳痛”的思考 这个病人，是一个洋人男性。 他来找我时，最主要的问题，是左侧耳朵反复发作性的疼痛。 这个病已经有十五年了。最开始的时候，发作并不频繁，一年也就一两次。每次发作，大约持续一两个小时，然后慢慢自己缓解，所以他一直也没有太在意。但近两年，情况开始变化。 发作越来越频繁，有时一个月一次，有时两星期一次，最近甚至发展到一星期发作两次。每次发作的时候，他都非常痛苦。 他说那种疼，不是单纯的“胀痛”或者“酸痛”，而是一种刺痛、烧灼感、发热感，感觉像耳道深处在疼。疼的时候，还会牵扯到下颌角这一带，但不会明显放射到整个面部。 他因为这个问题，看过专科医生。专科最初怀疑是三叉神经痛，因此给他做了脑部MRI检查，但没有发现明确异常。后来主要是发作时吃止痛药控制。但问题是：药物并没有真正阻止它继续发作。 患者自己也越来越感觉到，这个病已经不是“偶尔忍一忍”的问题了，而是开始影响生活，所以在朋友推荐下，想尝试针灸治疗。 但这个病人有一个特点——他从来没做过针灸，非常害怕。治疗的时候，他甚至跟我说：“我闭上眼睛，你扎吧。”其实很多洋人病人第一次做针灸，都会有这种恐惧感。 检查的时候，我首先排除了耳朵本身的明显器质性问题。耳周、下颌角区域，没有明显感觉减退，也没有特殊皮肤改变。 但有一个地方，引起了我的注意。他左侧颈椎二、颈椎三区域压痛明显，和右侧有明显差别。而且压的时候，这种疼痛会向头部放射。虽然没有直接放射到耳道，但结合他的症状分布，我开始怀疑：这并不是真正“耳朵本身”的问题。 因为耳部，并不是单一神经支配。耳朵这个区域，其实是一个“多神经交汇区”。包括： 三叉神经耳颞支 耳大神经 迷走神经耳支 面神经部分分支 枕小神经 这些神经，在耳周都有感觉分布，而且彼此之间存在一定重叠。所以临床上，很多“耳痛”，并不一定真正来自耳朵本身。尤其像这种： MRI正常 耳部检查问题不明显 反复发作 疼痛位置比较深 又伴随下颌角区域牵涉痛 我更倾向于认为：这是一个颈上段感觉输入系统的问题。更具体一点说：是颈椎二、三相关区域，对耳大神经系统形成了刺激，最后在耳部形成了投射性疼痛。 因为耳大神经本身，就是来自C2、C3。它的分布区域，除了耳垂、耳后，还包括下颌角附近。而这个病人非常明确地存在下颌角区域的伴随症状，这一点，对定位非常重要。 很多时候，耳部疼痛本身很难定位到底是哪一支神经出了问题，因为耳道面积小，多个神经感觉之间又互相重叠，大脑有时并不能精准区分到底是哪一路输入异常。...

长期臀部深处疼痛、腿麻、长期靠止痛药工作，真正的问题，可能不只是梨状肌。 这个病人，一开始是以“屁股痛”来找我的。 三十多岁，男性。腰痛、屁股痛、腿麻腿疼，已经反复五年左右。 患者长期站着工作。开始他是腰痛为主，站久了、坐久了就腰疼，然后慢慢带着屁股疼，有时也有腿麻木。近二年，臀部疼越来越明显，尤其是臀部中间偏内、深处有个点，疼起来的时候，人根本站不住。 他做过腰椎核磁共振，没有发现明显椎间盘突出，也没有其它明显腰椎问题。但奇怪的是，影像看起来“不严重”，他的屁股疼却越来越重。 后来，他几乎每天靠止痛药工作。 他说自己上班必须长期站着，如果不吃扶他林之类的消炎止痛药，那个屁股深处的疼痛会越来越厉害，最后右腿也麻木，根本没法坚持工作。他的屁股疼不是整个臀部疼，而是一个固定点，疼得人必须停下来休息。有时候他回到家，就直接躺地板，用网球去压那个痛点。 止痛药吃了一年多以后，胃开始难受，恶心、胃痛，但他又不敢停药，因为一停药，工作就撑不住。 这些年，他也不是没治疗，而是一直在硬撑。理疗、正骨、针灸，都做过，针灸师也找过两三个。每次治疗后，都“稍微好一点”，但从来没有真正离开过止痛药。慢慢地，他形成了一个观念：“针灸对我没什么大用。”其实很多慢性病人不是不愿意治疗，而是一次次“有限改善”以后，把信心慢慢耗没了。 后来还是他老婆坚持让他来找我。她说：“你天天吃止痛药，胃都吃坏了，你必须再让黄博士试一次。”于是病人几乎是被“硬拉”过来的。 病人一见面，一坐下来，就一直在唠叨：“我这是梨状肌综合征，不好整啊。”因为他的症状也确实像：臀部痛、腿麻，坐久、站久加重。再加上很多医生已经给他贴过这个标签，于是后面的治疗者，很容易自动进入“继续松梨状肌”的思路。 但真正临床有意思的地方就在这里。 我第一次、第二次治疗的时候，也先处理了他的臀部肌肉和腰部肌肉。因为当时臀中肌压痛明显，臀小肌压痛明显，梨状肌也有压痛。从表面看，很像一个典型的“臀肌系统紧张”。 但治疗效果并不像我预期的那样明显。 按照我的经验，如果真正是单纯肌肉问题，尤其是臀中肌、臀小肌或者梨状肌的问题，针刺以后，病人第二天往往会明显感觉松了、轻了，走路舒服很多。而这个病人不是。有好转，但不明显，跟以前的治疗一样，就是“稍改善”。 这时候，我开始怀疑：他的屁股疼，肌肉可能不是主要问题。 于是第二次治疗时，我重新检查了他的骶髂关节区域。结果发现，他的骶髂关节压痛非常明显，甚至有一种“不能碰”的感觉。这里其实已经提醒我，他可能不单是臀部肌肉问题，更不单单是梨状肌的问题。 因此我开始调整治疗方向，不再只是松臀肌，而是开始处理骶髂关节区域，包括骶髂关节周围松解、点刺放血、拔罐减张力。 结果下次来诊，骶髂关节那个区域明显轻了，臀部疼痛减轻了大约三分之一。更重要的是，止痛药开始减少。以前天天吃，后来变成三、四天才吃两次。 这时候，我基本已经确认：骶髂区域，很可能才是整个系统最开始的问题来源。 继续治疗以后，臀中肌压痛减轻了，臀小肌压痛减轻了，梨状肌压痛也越来越不典型，并且骶髂关节区也没有明显压痛了。按理说，慢慢就“快好了”。 但病人始终还残留一个很固定的深部压痛点。这个点的位置，在臀部内下方附近，压痛非常明确，而且久站还是会刺激它，久坐也会刺激它。 这时候，我开始重新思考。这个病例可能已经不是单纯肌肉，而是更深层的稳定结构，包括骶结节韧带、坐骨结节附近附着区，以及骨盆后侧长期形成的深层稳定系统敏化。 于是后来一次治疗，我开始处理坐骨结节内上侧附近的附着区，也就是骶结节韧带在坐骨结节附近的附着区域。 结果这一次以后，病人的老婆第二天就发信息过来，说：“屁股疼减轻80%。”而且这几天已经不用吃止痛药了。 这个病例，对我来说很有意义。 因为它不是“我一开始就知道答案”，而是一个随着病情变化，不断修正诊断方向的过程。真正难的，其实不是“会治疗”，而是敢不敢否定自己原来的判断。 另外一个很容易把医生锁住的，就是标签。比如这个患者的“梨状肌综合征”标签。病人这样说了，前面的医生这样说了，影像没有问题，于是后面的医生也很容易顺着这个方向一直走下去。...