黄博士临证思考（七） 人体从来不是为静止而设计的   前几天，一位患者来做针灸治疗。 和平时一样，针灸以后，他趴在治疗床上静静休息，大约四十分钟。 治疗结束时，他告诉我： “手有一点麻。” “身体有点僵。” 我再观察他的双手，发现皮肤颜色比刚开始暗了一些。轻轻按压皮肤，颜色恢复得也比正常慢一点。 这只是四十分钟。 一个原本健康的人。 什么都没有发生。 只是保持一个姿势没有动。 身体就已经开始出现一些变化。 这让我突然想到一个问题： 为什么仅仅四十分钟不动，身体就开始出现反应？ ⸻ 人体从来不是为静止而设计的 后来我越来越觉得，问题并不在四十分钟。 真正的问题是： 人体本来就不是为静止而设计的。 人体几乎所有系统，都是建立在活动基础上的。 血液循环需要活动。 淋巴回流需要活动。 神经滑动需要活动。 关节软骨需要不断交换滑液。 肌肉需要不断收缩，也需要不断放松。 甚至连呼吸，本身都是一种持续不断的运动。 换句话说，人体很多功能，并不是靠静止维持的，而是靠活动维持的。 ⸻ 当身体停止活动，很多系统都会慢下来 如果一个人长期保持同一个姿势，血液流动开始减慢，静脉回流下降，淋巴流动下降，神经滑动减少，关节滑液交换减少，肌肉持续保持同一种张力。 时间久了，各种问题就开始慢慢出现。 临床上，我越来越觉得，很多疾病的发展，都能看到这种规律。 ⸻ 医学其实早就告诉了我们答案 如果人体真的适合长期静止，那么很多医学现象就无法解释。 高位截瘫和长期卧床患者，如果长期不翻身，就容易发生褥疮。 因为局部长期受压，血液循环受到影响，组织逐渐坏死。 因此，医院护理最重要的工作之一，就是定时翻身。 骨折或者关节长期固定以后，如果一直不活动，关节容易发生僵硬和粘连。 做完手术以后，医生越来越强调尽早下床活动。 因为长期卧床，容易发生下肢深静脉血栓。 一个肢体长期不用，还会出现废用性肌肉萎缩。 这些现象虽然发生在不同疾病，却都说明同一个规律： 静止本身，就可能成为身体新的负担。 ⸻ 自然界也是一样 中国有一句老话： 流水不腐，户枢不蠹。 流动的水，不容易腐败。 经常转动的门轴，不容易生锈。 人体其实也是一样。 关节长期不活动，会越来越僵。 肌肉长期保持一种姿势，会越来越紧。 […]

黄博士临证思考（10） 同样是小便频数，为什么正骨、针灸、中药和康复训练都可能有效？ 最近听了一场关于骨盆生物力学和骶髂关节功能障碍的讲座。 讲者提到，有些患者的骶髂关节出现异常位移或功能紊乱以后，不仅会产生腰痛、臀部疼痛，也可能进一步影响骨盆周围的深层肌肉和盆底功能，出现小便频数、盆腔不适，甚至部分性功能方面的症状。 他的治疗思路，首先检查骶髂关节局部是否存在明显压痛，再观察骨盆是否不平衡、双侧下肢长度是否存在较大差异，并结合其他临床表现，判断是否可能存在骶髂关节功能障碍。明确以后，再通过手法调整骨盆和骶髂关节，部分患者的腰痛以及小便频数等症状也可能随之缓解。 听到这里，我想到一个在临床上经常遇到的问题： 同样是小便频数，为什么正骨医生、针灸医生、中医内科医生和物理治疗师，都可能通过各自不同的方法帮助患者？ 他们的理论不同，治疗部位不同，使用的方法也完全不同，但患者的症状有时都会改善。 这到底应该怎样理解？   小便频数，并不一定只是膀胱本身的问题 患者出现小便频数，我们首先会想到泌尿系统问题，例如尿路感染、膀胱炎、前列腺问题、结石、糖尿病或其他内科疾病。 这些问题当然需要排除。 但是在临床上，还有一些患者经过相关检查，并没有发现能够完全解释症状的器质性疾病。他们可能没有明显感染，也没有严重的膀胱结构异常，却总感觉尿意频繁，甚至伴有下腹部胀痛、会阴不适、排尿后仍有尿意，或者久坐以后症状更加明显。 面对这样的患者，单纯把注意力放在膀胱上，有时解释不清楚。 膀胱并不是一个孤立存在的器官。 它位于骨盆之内，周围有筋膜、韧带、盆底肌肉、血管和神经。膀胱的储尿和排尿功能，也受到自主神经系统、盆底肌肉协调以及中枢控制的共同影响。 因此，即使膀胱本身没有明显损伤，只要周围组织持续紧张、受到牵拉或出现神经刺激，都可能使膀胱系统处于比较敏感的状态。 患者就可能经常感觉到尿意。 严重时，也可能伴有疼痛、胀感或者排尿不适。   直接刺激与间接刺激 我在思考，小便频数背后的刺激大致可以分为两类。 第一类是直接刺激 例如感染、炎症、结石或其他局部病变，直接刺激膀胱壁、尿道或相关组织。 这种情况下，膀胱本身就是主要病变部位。 治疗当然应当首先针对原发疾病。 第二类是间接刺激 有些患者的膀胱并没有明显的原发病变，但骨盆周围的肌肉、筋膜、关节和神经系统发生了异常。 例如： * 骶髂关节功能障碍； * 骨盆长期不平衡； * 盆底肌肉持续紧张； * 髋部深层肌肉张力升高； * 腰骶部组织紧张； * 局部神经敏感； * 长期疼痛导致自主神经功能改变。 这些因素未必直接损伤膀胱，却可能通过机械牵拉、肌肉张力、神经反射或局部敏感化，间接影响膀胱的感觉和功能。 这就好像一个系统中的某一个环节发生变化，虽然最先出现问题的地方并不是膀胱，但最后患者表现出来的症状却是小便频数。   如果骶髂关节是起点，后面可能发生什么？ 假设一个患者确实存在明显的骶髂关节功能障碍，那么问题通常不会只停留在关节本身。 关节周围的韧带、筋膜和肌肉会作出代偿。 一侧骨盆位置或负荷发生变化以后，周围组织可能为了维持身体稳定而持续紧张。臀部肌群、髋部深层肌肉、腰骶部肌肉以及盆底肌群之间，也可能出现新的张力分配。 最初的问题可能是骶髂关节。 随后出现的却可能是： 骶髂关节功能障碍 → […]

病人可以带着X光片、MRI报告、既往诊断，甚至网络和AI给出的答案来看医生。但这些都不能代替重新问诊、重新检查和重新判断。真正决定治疗方向的，不是病人带来的诊断，而是医生今天面对这个人以后得到的临床结论。

肩袖断裂，就一定是肩痛的主要原因吗？这位患者的超声报告提示冈上肌腱完全断裂，但真正让她夜不能眠的，却可能是另一层问题。这个病例分享的重点，不是针灸治疗肩痛，而是如何建立多层次诊断、多层次治疗的临床思维。

不是所有腰痛都应该马上针灸。这个病人看起来像腰大肌损伤，但进一步检查发现后侧肾区压痛比腰大肌更明显。正是这个矛盾体征，让黄博士停下原来的判断，建议病人先去急诊排除肾脏或输尿管相关问题。真正的临床思维，不是证明自己一开始是对的，而是在新体征出现后，有勇气修正判断。

同样恢复了90%，为什么西方病人更容易说“我好多了”，而亚洲病人却常常说“还有一点没好”？这篇文章并不是讨论针灸，而是从一个真实的临床现象出发，思考文化、恢复心理、医患沟通以及人生观之间的关系。

一个长期失眠、焦虑和腰痛五年的患者，在一次治疗后重新感受到快乐。这个真实病例引发了一个更深层的问题：人体是如何重新启动和修复自己的？

年轻时，我以为医生最重要的工作是治病。行医四十多年后，我越来越觉得，治疗只是医生责任的一部分。一个真正合格的医生，不仅要会治疗，更要帮助患者理解疾病、面对疾病、管理疾病，并最终重新回到生活。

一位老患者因剧烈下腹痛来找我针灸治疗。她认为只是肠胃问题，希望针灸缓解症状。但检查后，我发现她的表现明显不同于普通腹痛。虽然当时无法明确诊断，但高度怀疑急腹症，建议立即前往急诊。最终证实为宫外孕出血并接受急诊手术。

很多腰痛患者都会说自己的腰“卡住了”。但真的有什么东西卡在那里吗？通过一个腰痛病例，我分享这些年越来越深的一个体会：很多时候，限制动作的未必是肌肉本身，而是神经系统的保护程序。

今天越来越多病人来找医生时，已经带着答案。这个病例让我思考：在AI时代，医生最重要的能力之一，也许不是给出答案，而是在必要的时候，敢于说“No”。

为什么肩袖损伤的特殊试验在早期病人身上很有价值，而在慢性肩痛患者身上却越来越不准确？本文结合肩胛下肌损伤与颈椎神经根刺激案例，探讨原发病、继发病以及治疗过程中的诊断思维。

这个病例真正让我思考的，不是治疗是否有效，而是：这些痰究竟从哪里来？神经敏感性是否参与其中？一个医生如何避免把所有现象都解释成自己熟悉的理论。

一位掌心疼痛半年以上的患者，被怀疑为腕管综合征并等待手术评估。然而，她没有典型的手指麻木和夜间麻醒表现。黄博士通过动作分析和旋前圆肌检查，发现问题可能并不在腕管，而是在更高位的正中神经刺激。这个病例提醒我们，一个看似不起眼的小细节，往往能够改变整个诊断方向。

Dr Huang’s Clinical Red Flag Cases 病例一：一个“老坐骨神经痛”病人，最后发现肺癌脑转移 各位同道，大家好。 今天我分享的，不是“我怎么把病治好了”，而是一些让我印象非常深刻的 Red Flag 病例。 这些病例真正重要的地方，不是针灸技术，而是： 当一个病人看起来像普通病的时候， 我们什么时候应该意识到： “这个病可能已经不是普通病了。” 这个能力，我觉得比“会不会扎针”更重要。 因为很多危险病， 早期都不像危险病。 今天我讲的第一个病例，是一个长期坐骨神经痛病人，最后发现肺癌脑转移。 一、病人背景 这个病人，是我认识很多年的一个老病人，也是朋友。 他有十多年腰痛、右下肢麻木、坐骨神经痛病史。 过去： 腰椎间盘突出； 坐骨神经痛； 右腿麻； 右腿疼； 反反复复很多年。 以前每次治疗， 无论针灸也好， 休息也好， 症状多少都会缓解一些。 因此： 无论病人自己， 还是我最开始， 都默认： “还是老问题。” 这一点， 其实特别容易让医生进入： “惯性诊断。” 二、这次最早的变化 后来有一段时间， 病人来找我。 他说： 最近开车时， 感觉右脚“不太灵活”。 他说： 踩油门不太顺； 踩刹车有点慢； 感觉脚不太听使唤； 动作没有以前灵活。 这里其实非常重要。 因为： 他不是说： […]

真正成熟的医学，也许不是“看局部”的西医，也不是“讲整体”的中医。而是把局部结构，放进整体网络中理解的【整合医学】。

【跟着黄博士学看病 18】 耳朵疼，不一定是耳朵的问题——一例“颈源性耳痛”的思考 这个病人，是一个洋人男性。 他来找我时，最主要的问题，是左侧耳朵反复发作性的疼痛。 这个病已经有十五年了。最开始的时候，发作并不频繁，一年也就一两次。每次发作，大约持续一两个小时，然后慢慢自己缓解，所以他一直也没有太在意。但近两年，情况开始变化。 发作越来越频繁，有时一个月一次，有时两星期一次，最近甚至发展到一星期发作两次。每次发作的时候，他都非常痛苦。 他说那种疼，不是单纯的“胀痛”或者“酸痛”，而是一种刺痛、烧灼感、发热感，感觉像耳道深处在疼。疼的时候，还会牵扯到下颌角这一带，但不会明显放射到整个面部。 他因为这个问题，看过专科医生。专科最初怀疑是三叉神经痛，因此给他做了脑部MRI检查，但没有发现明确异常。后来主要是发作时吃止痛药控制。但问题是：药物并没有真正阻止它继续发作。 患者自己也越来越感觉到，这个病已经不是“偶尔忍一忍”的问题了，而是开始影响生活，所以在朋友推荐下，想尝试针灸治疗。 但这个病人有一个特点——他从来没做过针灸，非常害怕。治疗的时候，他甚至跟我说：“我闭上眼睛，你扎吧。”其实很多洋人病人第一次做针灸，都会有这种恐惧感。 检查的时候，我首先排除了耳朵本身的明显器质性问题。耳周、下颌角区域，没有明显感觉减退，也没有特殊皮肤改变。 但有一个地方，引起了我的注意。他左侧颈椎二、颈椎三区域压痛明显，和右侧有明显差别。而且压的时候，这种疼痛会向头部放射。虽然没有直接放射到耳道，但结合他的症状分布，我开始怀疑：这并不是真正“耳朵本身”的问题。 因为耳部，并不是单一神经支配。耳朵这个区域，其实是一个“多神经交汇区”。包括： 三叉神经耳颞支 耳大神经 迷走神经耳支 面神经部分分支 枕小神经 这些神经，在耳周都有感觉分布，而且彼此之间存在一定重叠。所以临床上，很多“耳痛”，并不一定真正来自耳朵本身。尤其像这种： MRI正常 耳部检查问题不明显 反复发作 疼痛位置比较深 又伴随下颌角区域牵涉痛 我更倾向于认为：这是一个颈上段感觉输入系统的问题。更具体一点说：是颈椎二、三相关区域，对耳大神经系统形成了刺激，最后在耳部形成了投射性疼痛。 因为耳大神经本身，就是来自C2、C3。它的分布区域，除了耳垂、耳后，还包括下颌角附近。而这个病人非常明确地存在下颌角区域的伴随症状，这一点，对定位非常重要。 很多时候，耳部疼痛本身很难定位到底是哪一支神经出了问题，因为耳道面积小，多个神经感觉之间又互相重叠，大脑有时并不能精准区分到底是哪一路输入异常。 所以：真正帮助定位的，反而是“伴随区域”。 比如：如果耳痛伴随后枕部放射痛，就要考虑枕小神经或枕大神经系统；如果伴随太阳穴区域疼痛，就可能偏向三叉神经耳颞支；而这个病例，下颌角区域症状比较突出，因此我更倾向于耳大神经相关系统。 第一次治疗以后，一个很有意思的变化出现了。 患者没有再出现明显耳痛。但他说：耳道里面有点“痒痒的”。这个变化，其实很值得注意。因为很多神经性疼痛，在神经兴奋度下降以后，会从“痛”转变为一种轻微的痒感、异样感。 换句话说：说明系统的异常放电，开始减弱了因此目前，我更倾向于把这个病例理解为：一种颈源性的耳部神经反射痛。 它未必是真正意义上的“耳大神经炎”，也未必是耳大神经本身已经发生了明确损伤，而更像是颈上段感觉输入系统长期敏感化以后，在耳部形成的一种投射性疼痛。 这个病例后面，我还会继续观察。 因为现在最重要的，并不是“今天疼不疼”，而是： 发作频率是否下降 发作强度是否降低 持续时间是否缩短 系统是否越来越稳定 这些，才真正决定这个病是不是在恢复。 这个病例对我最大的启发是： 很多时候，疼痛的位置，并不一定是问题真正开始的地方。耳痛，不一定是耳朵的问题。有时候，真正的问题，在更上游的感觉输入系统。我们看到患者的主述，就要想到一个病名，像三叉神经痛，耳大神经痛等，但一个耳朵痛，有五个神经需要考虑，因此很难对上一个病名，这个神经网络，神经区域都受到牵连，而是一个多神经的牵涉痛。

长期臀部深处疼痛、腿麻、长期靠止痛药工作，真正的问题，可能不只是梨状肌。 这个病人，一开始是以“屁股痛”来找我的。 三十多岁，男性。腰痛、屁股痛、腿麻腿疼，已经反复五年左右。 患者长期站着工作。开始他是腰痛为主，站久了、坐久了就腰疼，然后慢慢带着屁股疼，有时也有腿麻木。近二年，臀部疼越来越明显，尤其是臀部中间偏内、深处有个点，疼起来的时候，人根本站不住。 他做过腰椎核磁共振，没有发现明显椎间盘突出，也没有其它明显腰椎问题。但奇怪的是，影像看起来“不严重”，他的屁股疼却越来越重。 后来，他几乎每天靠止痛药工作。 他说自己上班必须长期站着，如果不吃扶他林之类的消炎止痛药，那个屁股深处的疼痛会越来越厉害，最后右腿也麻木，根本没法坚持工作。他的屁股疼不是整个臀部疼，而是一个固定点，疼得人必须停下来休息。有时候他回到家，就直接躺地板，用网球去压那个痛点。 止痛药吃了一年多以后，胃开始难受，恶心、胃痛，但他又不敢停药，因为一停药，工作就撑不住。 这些年，他也不是没治疗，而是一直在硬撑。理疗、正骨、针灸，都做过，针灸师也找过两三个。每次治疗后，都“稍微好一点”，但从来没有真正离开过止痛药。慢慢地，他形成了一个观念：“针灸对我没什么大用。”其实很多慢性病人不是不愿意治疗，而是一次次“有限改善”以后，把信心慢慢耗没了。 后来还是他老婆坚持让他来找我。她说：“你天天吃止痛药，胃都吃坏了，你必须再让黄博士试一次。”于是病人几乎是被“硬拉”过来的。 病人一见面，一坐下来，就一直在唠叨：“我这是梨状肌综合征，不好整啊。”因为他的症状也确实像：臀部痛、腿麻，坐久、站久加重。再加上很多医生已经给他贴过这个标签，于是后面的治疗者，很容易自动进入“继续松梨状肌”的思路。 但真正临床有意思的地方就在这里。 我第一次、第二次治疗的时候，也先处理了他的臀部肌肉和腰部肌肉。因为当时臀中肌压痛明显，臀小肌压痛明显，梨状肌也有压痛。从表面看，很像一个典型的“臀肌系统紧张”。 但治疗效果并不像我预期的那样明显。 按照我的经验，如果真正是单纯肌肉问题，尤其是臀中肌、臀小肌或者梨状肌的问题，针刺以后，病人第二天往往会明显感觉松了、轻了，走路舒服很多。而这个病人不是。有好转，但不明显，跟以前的治疗一样，就是“稍改善”。 这时候，我开始怀疑：他的屁股疼，肌肉可能不是主要问题。 于是第二次治疗时，我重新检查了他的骶髂关节区域。结果发现，他的骶髂关节压痛非常明显，甚至有一种“不能碰”的感觉。这里其实已经提醒我，他可能不单是臀部肌肉问题，更不单单是梨状肌的问题。 因此我开始调整治疗方向，不再只是松臀肌，而是开始处理骶髂关节区域，包括骶髂关节周围松解、点刺放血、拔罐减张力。 结果下次来诊，骶髂关节那个区域明显轻了，臀部疼痛减轻了大约三分之一。更重要的是，止痛药开始减少。以前天天吃，后来变成三、四天才吃两次。 这时候，我基本已经确认：骶髂区域，很可能才是整个系统最开始的问题来源。 继续治疗以后，臀中肌压痛减轻了，臀小肌压痛减轻了，梨状肌压痛也越来越不典型，并且骶髂关节区也没有明显压痛了。按理说，慢慢就“快好了”。 但病人始终还残留一个很固定的深部压痛点。这个点的位置，在臀部内下方附近，压痛非常明确，而且久站还是会刺激它，久坐也会刺激它。 这时候，我开始重新思考。这个病例可能已经不是单纯肌肉，而是更深层的稳定结构，包括骶结节韧带、坐骨结节附近附着区，以及骨盆后侧长期形成的深层稳定系统敏化。 于是后来一次治疗，我开始处理坐骨结节内上侧附近的附着区，也就是骶结节韧带在坐骨结节附近的附着区域。 结果这一次以后，病人的老婆第二天就发信息过来，说：“屁股疼减轻80%。”而且这几天已经不用吃止痛药了。 这个病例，对我来说很有意义。 因为它不是“我一开始就知道答案”，而是一个随着病情变化，不断修正诊断方向的过程。真正难的，其实不是“会治疗”，而是敢不敢否定自己原来的判断。 另外一个很容易把医生锁住的，就是标签。比如这个患者的“梨状肌综合征”标签。病人这样说了，前面的医生这样说了，影像没有问题，于是后面的医生也很容易顺着这个方向一直走下去。 但真正临床里，很多长期臀痛，并不是单一肌肉的问题。 这个病例也再次提醒我：治疗并不是“照着诊断名称打”。真正重要的是，看病人的反应，再不断修正自己的方向。 有时候，治疗本身，就是一种“动态诊断”。 患者在朋友圈推荐我，他老婆发给我的截图（我没他的微信)