一个老医生的自我修炼随笔（九十六） ——河道堵了，用什么方法疏通？（无小标题版）** 这几年在临床上，我越来越感受到，古代医学和现代医学的很多区别，并不是谁对谁错，而是“看到的距离不同”。古代看到的是十公里以内的世界，现代看到的是几百公里的世界。能看到多远，就能解释多少。 我经常用小河来比喻人体。比如一条小河，下游的水突然变少了，灌溉也不够了。古代人看到的，就是水变少了、水流慢了，于是他们判断“河道淤堵了”。这个判断一点问题都没有，是对现象的准确总结。但淤堵到底在哪里？堵的是树叶、树枝，还是整个山体滑坡？古代人看不到，也走不到。他们一天能走的路就是十来公里，没车、没工具，只能在河边看看下游的情况。所以他们只能挪一挪淤泥，清一清树叶，能通就通，通不了也只能停在概念上。 现代完全不同了。我们有车、有工具、有影像、有技术，可以沿着河往上走几十公里、几百公里。如果是树叶和淤泥造成的小堵，用手清一清就通了；如果是一棵百年大树横在河道里，就得用吊车；如果是山体滑坡，那必须用挖掘机。不是古代人不知道堵，而是他们没有现代的手、眼、工具和能力，所以只能用宏观语言描述现象。 人体其实是一样的道理。比如一个人，大脚趾麻了。古代就会说“经络不通”“气血淤滞”，如果再深入一点，还会结合脉象、舌象，说是“脾肾不足”“阴阳失调”。这些解释对不对？都对，但停在现象层，回答不了到底是哪里不通、什么结构受压、是神经的卡压还是血流的问题。现代医学不同，按一按、敲一敲、查一查，很快就能定位是踝管卡压，是胫后神经受限。松解一下、针进去放一放，麻木马上缓解，这种即时的验证，古代根本做不到。 所以我一直觉得，现代的针灸师、中医师，应当用现代人的思维去处理“淤堵”的问题。能用中药解决的，就用中药；能靠针灸打通的，就用针灸。树叶型、小淤泥型的堵塞，我们传统方法最擅长。但是那种像大树横在河道、甚至像山体滑坡一样的“硬堵”，古代方法处理不了，而现代工具可以。现在有影像、有导管、有支架、有显微手术，有更精准的方式把真正的堵点打开。这不是否定中医，只是我们有比古代更多的能力。 我始终认为，医生最该保持的，是一种开放的心态。检查清楚了，知道是什么原因，用什么方法最有效，就用什么方法。不是因为我是中医，就什么都用中医；也不是因为我是做针灸的，就逢病必扎。我越来越相信，一个成熟的医生，不是停在“下游水少”的判断，而是愿意一路往上走，看清楚河道到底堵在哪里，堵成什么样，然后用最合适的方法把它疏通。这才是对得起病人的做法。

一个老医生的自我修炼随笔（九十五） ——急性闪腰后，腰不太痛了，为什么你的腰还是歪着？ 门诊里，急性闪腰的患者太常见了。最有意思的是，很多人在疼痛缓解后，腰却依旧歪着。疼倒好得差不多了，走路也可以了，就是站不直、歪到一边。家属看着着急，病人自己也困惑：“都两星期了，为什么还站不直？是不是椎间盘突出？” 其实，这种“久歪不正”，恰恰是急性闪腰最容易被误解的部分。 急性闪腰初发时，小关节囊往往会被瞬间卡住，身体第一反应就是用最深层的多裂肌，帮你把关节固定住，防止再错位。这是一种强烈的保护反射。它的目的很简单，不让你再动，也不让你再伤。问题是，小关节的卡压松开之后，这些深层的“卫兵”——多裂肌、竖脊肌、腰方肌、腰大肌，并不会立即解除警戒，它们依旧会保持高张力，把整个腰椎拉向某一侧，形成一种“偏身位”。 更关键的是，这种侧弯不完全是疼痛造成的，而是肌肉在执行“强制保护”。患者躺一会儿、放松一点，可以勉强站直；只要走路时间稍长，又会被拉回原来的“歪姿势”。这是肌肉记忆的结果，不是新的损伤。 临床上，另一个让患者误会的点是，他们总把“腰歪”归咎于椎间盘，以为只要腰歪了，就是椎间盘突出压神经。但事实上，没有腿麻、没有腿痛、没有坐骨神经牵扯、没有负重性加重，这些都说明，这不是椎间盘的问题，而是身体在维持一套错误但“安全”的结构姿势。 急性闪腰后最难恢复的，往往不是疼痛，而是深层肌肉防御系统的释放。尤其是 L4、L5、S1 这些关节突旁的多裂肌，它们是整个躯干最后的“锁”。疼痛缓解后，它们依旧维持着一个固定方向的张力，使身体非对称地旋转、侧弯、扭转。表层的竖脊肌、腰方肌、臀中肌、腰大肌会慢慢松掉，但深层的多裂肌如果不解锁，腰就不可能完全回到中线。 很多患者认为自己“好得慢”，其实不是好得慢，而是恢复次序不对称：疼痛先退，深层锁死后退，姿势恢复最慢。这就是为什么急性闪腰后两三周，有些人仍然歪着。 治这种“闪腰后歪身”的关键，不是继续揉大肌肉，也不是拉伸，也不是休息，而是找到那几个深层残余的锁点，把多裂肌从保护模式里慢慢“叫醒”。当深层防御松开，身体才会真正回正，站姿、步态才会恢复。 医学里有很多“肉眼看不到”的机制，多裂肌的保护性痉挛，就是其中之一。一个医生若是只盯着疼痛，就会漏掉真正的结构原因；一个病人若是只盯着“椎间盘”，就会误解身体的真实反应。

一个老医生的自我修炼随笔（九十四） ——为什么现在疑难杂症那么多 这几年我越来越深刻地体会到，所谓“疑难杂症”，并不是病有多罕见，也不是治不好。真正的“疑难”，是医生把简单变复杂了。病人痛得很真实，症状清清楚楚，但医生却很难说出“它到底是怎么回事”。这种“说不清的状态”，才是疑难杂症的本质。 回顾我们日常门诊中遇到的一些“疑难病”，其实很多都不是病本身难，而是诊断逻辑出了问题。我把造成“疑难杂症越来越多”的原因，总结为以下六点。 第一，望症生病，只看表面。手麻了就说颈椎病，腿疼了就说坐骨神经痛，腰痛就说是腰肌劳损。这样的诊断，医生的思维和老百姓的常识并无差别。症状只是一层外表，而疾病的根源是在神经传导、肌肉链条和生物力学关系中。如果只停在“像什么”，不去找“到底是什么”，那病当然越看越糊涂，越治越重。 第二，看报告诊病，把检查当结论。现在不少医生看病，不问诊，不查体，不验证，只盯着影像和化验单。例如看到CT写“腔隙性脑梗塞”，就把面瘫归为脑梗塞。但只要做简单的功能检查，就会知道那是周围性面瘫。报告是参考，诊断靠医生。当医生把顺序搞反了，病就自然变“疑难”了。 第三，不按诊断标准推理，只按“像不像”。每个病都有诊断标准，但现实中病人的表现经常“不典型”。这时需要医生去推理、对照、排除，而不是“看着差不多”。诊断不是“像不像”，而是“符不符合”。当诊断不扎实，病因就模糊，治疗方向也就偏了。 第四，多病叠加，不分主次链条。一个病人往往不止一个病，可能是两三个病叠加。症状覆盖、牵扯、放大，表现自然复杂。如果医生仍然用单一病名解释所有问题，那一定解释不通。真正的临床能力在于，抽丝剥茧，抓住主因，理清疾病链条。 第五，缺少逆向思维，不敢否定自己。大多数医生习惯顺向思维，症状→体征→检查→病名。但真正的临床高手，会逆向思维，只要有一个症状、一个体征与诊断不符，就必须重新审视诊断。医学的真功夫，不在确认，而在否定。不敢否定，就永远认识不了真相。 第六，也是最容易被忽略的：病人说出来的信息被忽视了。有些关键性线索，其实病人已经说出来了，“穿运动鞋脚痛，穿拖鞋不痛”；“走沙地痛，走草地不痛”；“光脚走硬地板就难受”。这些差异，往往就是疾病的切入点。听懂患者的话，比看十张片子都重要。 所以，【疑难杂症】不是病难治，而是病被看得不清楚。把模糊的，变成清晰的；把表象的，追到根源；把叠加的，理出主次；把“像”变成“准”；把顺向变成逆向；把患者的一句话，当成诊断入口。这，才是真正的临床。

一个老医生的自我修炼随笔（九十三） ——诊病是耗力又耗神的复杂过程 昨天接诊了一位华裔年轻人，二十多岁，给他看病相似熬了一个通宵，整个人都要瘫了，脑子最后都僵住了。 上周他联系我，说自己椎间盘突出，腰不舒服，腿紧，坐不住，坐车更难受。最让他痛苦的是近三个月出现的脚部症状，脚底板发麻，脚趾刺痛，脚后跟像针扎一样疼。他针灸、理疗都做了，不好，反而加重，他的朋友推荐我。 他把核磁片也发过来，我看了，确实有椎间盘突出。于是我就认定他是来治疗腰椎间盘突出的。 昨天他提前来到诊所，我对他说，你先坐一会儿。他说，坐不了，我一坐腿和脚就难受。1个180多公分的男子汉，站在候诊室非常占地方，也显眼，我接诊完一个患者，又对他说，小伙子你坐一会吧，等一会。小伙子说，黄博士，我不敢坐啊，我站着更舒服。这时，我更加相信，他是椎间盘突出的问题了。 当我给他检查时，我不是想推翻椎间盘的诊断，而是要从临床上验证他的椎间盘突出。我就是发现了二侧腱反射是对称的，感觉没有分布性的丢失，L4、L5、S1节段并没有明显异常，这些都不支持椎间盘突出，我也没想他不是椎间盘突出。并且直腿抬高实验是阳性，抬腿会出现脚麻和腹股沟牵扯痛，这时，表面上看，逻辑好像还是很清楚，坐骨神经张力高，似乎还是腰椎间盘的问题。 直到做托马斯实验。我发现他髋关节的活动受限非常明显，大腿根本无法靠近腹部，髂腰肌紧得像被铁丝勒着，按压腹部点，疼痛指数能到8，并且臀中肌、臀小肌几乎整个成块紧绷。当我检查梨状肌、腘窝外侧沟也没有放射痛，这时直觉告诉我，他的状况不完全有腰椎间盘突出引起。 问诊时，他说，因为知道自己有椎间盘突出，所以不敢弯，从拿东西到日常所有动作都用下蹲代替弯腰，转腰也小心翼翼。这时，我知道他这个腰臀、腹部肌肉紧张、压痛的原因了。腰臀部肌肉紧张、压痛是不正确应用引起的。 那一刻，我很清楚地看到了一条真正的因果链，不是椎间盘先害了他，而是“害怕椎间盘”改变他的身体活动模式。长期不弯腰，使髂腰肌缩短，骨盆力线改变，臀部代偿紧张，整条神经张力链被拉紧。他的坐着疼、侧卧疼、直腿抬不高，都可以用这个因果链解释。 可是，脚的刺疼仍然解释不通。脚底板、脚趾、脚后跟，这些都不能用【椎间盘突出】、【腰臀部肌肉紧张】来解释。 真正点醒我的是他的一句话，穿运动鞋走路，脚就刺痛；而换成拖鞋就明显好转，或者不疼。让我一下子想到，是鞋帮包裹内踝，增大了踝管区域的压力，引起脚底板麻痛，原来他是【踝管综合征】。 我问他脚疼从什么时候开始的。他说是三个月前走路时，好像扭了一下，脚地板那里突然有一下刺痛。之前多年是腰和腿不舒服，但根本没有脚疼啊。 我按压内踝后的踝管位置，他的脚底板、脚趾和脚后跟的疼痛当场全部再现。答案落地，不是椎间盘导致，而是踝管综合征。 于是整个病变时间线变得清楚了，椎间盘突出是旧背景，是核磁的报告，髂腰肌和臀部肌群的紧张是长期积累，不敢用腰的结果。三个月前踝管那一下，是触发点，也是真正让脚开始疼的起点。 今天我真正想讲的，并不是这个【病】本身，而是这个诊断的过程。看病从来都不是只有一个答案，而是不断推翻自己原来的合理解释。看到核磁，会往椎间盘突出上靠；听到腰腿痛，会往坐骨神经上靠；但每一步都需要被验证、被否定、被重新构建。大脑在不断计算、筛选、比对、推演。我们不是照着书寻找答案，而是在活体上做思维演算。 当我最终确认是踝管综合征的那一刻，我的大脑就像突然断电，不工作了。那是所有路径都走了一遍后，那种精疲力竭的累。 最后我给小伙子说，看诊这20分钟，比搬一天砖都累啊！

这位患者有约十年的痛经和疑似子宫内膜异位症病史。 她在 2024 年 5 月接受过手术，术后疼痛曾缓解约半年，但之后逐渐再次加重。 月经期间疼痛可达 8–9 分，需要连续服用止痛药一至两天。 同时，她有约五年的尿频： • 白天每 30–60 分钟排尿一次 • 夜间起夜 2–3 次 超声检查未见明显异常。 体格检查中，下腹及骨盆区域有明显压痛。 开放讨论： 为什么手术后疼痛会先缓解，然后又逐渐复发？ 尿频和盆腔疼痛之间是否存在关联？可能的机制是什么？ 在影像检查没有异常时，应从哪些方向重新考虑疼痛来源？ 遇到类似情况，应该从哪几个角度重新评估？ 欢迎在评论区分享你的思考和经验。 我会在大家讨论之后，再分享我的分析和观点。 This patient has experienced period pain possibly related to endometriosis for around ten years. She underwent surgery in May 2024, with improvement lasting for about six months, but […]

油管视频在最后，欢迎观看 一个老医生的自我修炼随笔（九十二） ——膕肌上游制动链解锁法的思考 昨天门诊来了一个急诊病人。他在工地蹲下干活，起身时突然“卡”了一下，腿伸不直，也站不起来。疼得厉害，只能弯着腿一瘸一拐地挪过来。他说：“腘窝这一带像被一条筋绷住了。” 检查时我看到，他的膝关节伸展明显受限，膕窝外侧紧绷，有条索感，按压时出现牵扯痛，腿一用力就更痛。这是典型的“膕肌锁死步态”。 一、膕肌不是“坏了”，而是被“锁”了 很多医生看到这样的病例，会先想到“拉伤”或“扭伤”。但我这些年发现，膕肌本身往往没有真正受伤。它的问题更像是“被迫痉挛”——它想解锁膝关节，却被上游的外侧结构锁住。 在解剖上，膕肌位于膝后深层，负责胫骨与股骨间的微旋解锁动作。而膝外侧的股二头肌短头腱膜与腓总神经鞘，共同构成了一个“外侧制动链”。当这条链的滑动层紧张、空间受限时，膕肌就无法完成解锁动作，被迫处于持续抗张状态。于是出现：1，膝伸不直。2，膕窝外侧剧痛 。3，走路弯着腿。4，一瘸一拐 膕肌成了受害者，而不是罪魁祸首。 二、针刺的目标不是膕肌，而是“锁” 很多人看到我用针治疗，以为我是在扎膕肌。其实不然。我扎的点在膕窝外侧沟——也就是股二头肌短头止点与腓总神经鞘的交界层。 那是“膕肌上游制动链”的关键节点。我称之为：膕肌上游制动链解锁法（Popliteus Upstream Release Method） 针刺的目的，不是刺激膕肌收缩，而是松解腱膜—神经鞘的滑动层，降低外侧张力，解除膕肌的被动抗阻。 当外侧制动解除，膕肌自动放松，膝关节的解锁机制恢复。于是，病人立刻能站、能走、疼痛迅速下降。那一刻，结构回正，功能重启。 三、疼痛的来源 很多医生问我，既然膕肌没受伤，那疼从哪来？ 疼痛其实来自三个层次： 膕肌的被迫抗张——深层钝胀痛； 股二头肌短头腱膜的牵扯痛——外侧条索样压痛； 腓总神经鞘滑动受限——轻微放射痛或电感。 它们形成了一个“滑动层张力综合体”。针刺腘窝外侧沟后，张力下降、滑动恢复、膕肌被释放，疼痛自然消失。 四、从偶然疗效到理论自觉 这些年来，我陆续治疗过许多类似病例。起初我也以为是膕肌本身的劳损，但一针下去，效果好得“不合理”。后来我才意识到，我一直在解一个“锁”，只是以前没给它命名。 现在我终于明白，膕肌的痛，不在膕肌本身，而在它的上游制动链。 这正是我临床体系里常说的那句话，“治病，要治结构的动力关系，而不是表面的疼痛点。” 五、文献的印证 现代解剖与生物力学研究指出：膕肌是膝关节后外侧复合体（posterolateral complex, PLC）的关键动态稳定结构，而PLC的完整性依赖股二头肌腱、腓侧副韧带、腓总神经通道等外侧结构的协调滑动。（LaPrade et al., Am J Sports Med 2003; Laprade RF et al., J Bone Joint Surg Am 2008） 腓总神经在股二头肌腱深面绕腓骨颈行走，是下肢最常见的神经卡压部位之一（Otoshi K et al., Muscle […]

第 1 页 会阴痛神经因素临床诊疗思路黄博士中医诊所 第 2 页 课程结构 会阴神经痛的特点 四大神经分区3四大神经症状特点 四大神经的检查方法 针刺松解点及手法 患者教育 第 3 页 四大神经大致分区阴部神经（S2–S4）：痛在正中髂腹股沟神经（L1）：前上方浅表麻刺生殖股神经（L1–L2）：大腿根牵到阴囊股后皮神经会阴支（S1–S3）：会阴后侧痛 第 4 页 会阴神经的解剖起源：骶丛 S2–S4走行：（重点）坐骨棘附近 → 骶棘韧带之间 → 阴部管（闭孔内肌筋膜隧道）支配：1，会阴核心触觉。2，肛门外括约肌（控便）。3，阴茎/阴蒂背神经（性快感） 第 5 页 会阴神经的临床特点坐着痛最重。阴部神经受压高潮快感下降 阴茎/阴蒂背神经牵拉肛门紧 / 憋不住 / 便意异常。外括约肌神经受累 第 6 页 会阴神经外部检查骶棘韧带压痛PSIS → 斜向下 → 坐骨棘体表 → 按痛放射到会阴 → 阳性 闭孔内肌触诊（体表版）坐骨结节与大转子中点轻压 → 放射痛 → 阳性 第 7 页 […]

一个老医生的自我修炼随笔（九十一） ——真正的“闪腰”，是腰椎小关节囊嵌顿 过去，我们常说“急性腰扭伤”“腰肌劳损”或者“腰椎小关节紊乱”。这些词看上去都解释得通，但都太笼统，太抽象，总觉得落不到实处。真正让一个人突然痛得不敢动、直不起腰、翻不了身的那个“瞬间”，这些词是解释不清的。 真正的病因，其实是腰椎的小关节关节囊被卡住了，也就是腰椎小关节囊嵌顿。 腰椎小关节像门轴，在弯腰、起身、转身、打喷嚏等动作时，关节面都会发生轻微的滑动。有些时候，这个滑动方向偏得很小，有时候甚至不到一毫米，关节囊就被夹进了关节的缝隙里。关节囊内布满了神经末梢，极其敏感，所以疼痛不是“酸”，不是“胀”，而是撕裂样的剧痛。这时，身体立刻会做一件事，保护。多裂肌、竖脊肌、腰大肌、臀中肌这些深层肌肉会同时收缩，把腰“锁住”。所以我们看到病人是站不直、翻身困难、走路小碎步、咳嗽都会痛。这不是肌肉出问题，是肌肉在保护那个被卡住的关节囊。 也正因为如此，过去把这种情况叫“腰椎小关节紊乱”其实太模糊。它说不出病变在哪个结构，也解释不了为什么“弯得下、起不来”，为什么“咳一下就痛到不敢动”。“小关节囊嵌顿”这个名称，就比“小关节紊乱”更加准确和具体。它指出病变结构是关节囊，指出性质是嵌顿，指出表现是疼痛 和保护性痉挛。这样病就“看得见”、“摸得着”、“能对证”。 在临床上，它与“髂腰肌挛缩”是需要严格区分的。髂腰肌的问题多是因为大动作牵拉，比如搬重物、抬腿过猛、长期久坐后突然站起。小关节囊嵌顿则常常是在小动作时触发，如咳嗽、转身、从椅子上起身、弯腰捡东西。两者的动作模式也不同，小关节囊嵌顿是“弯得下，起不来”，后伸时最痛；髂腰肌挛缩则是“弯腰本身就痛”，病人走路呈腰前屈姿势。触诊也不一样，囊嵌顿时棘突旁的多裂肌呈条索样紧硬，而髂腰肌挛缩在腹部深压时有明显的防御性疼痛。另外一个非常有用的鉴别，就是托马斯实验，囊嵌顿一般为阴性，而髂腰肌挛缩为阳性。最后，治疗反应本身就是最好的验证，松髂腰肌以后能立即站直的是髂腰肌的问题；松深层肌和做小关节微调以后立刻缓解的，是关节囊嵌顿。 X光、CT、核磁看不到关节囊被卡。真正的诊断是“动作、手下的紧张模式和治疗后的反应”。如果松解深层肌，再做轻柔小关节松动后，疼痛能立刻下降，动作能恢复，那就是最可靠的证据。医学上，这叫治疗性诊断。 我自己临床中常用的处理方式有两个。第一个是让患者俯卧，在上端用天柱、风池调节脊柱整体张力，再让患者轻轻、缓慢地摇骨盆。大约十分钟一次，休息，再十分钟。这样做的目的不是摇松表层，而是让深层多裂肌的护锁反射松开，让脊柱重新开始“呼吸”。第二个方式，是抓住脚踝，轻轻提起双腿，同时让患者抬头、抬胸，骨盆贴床，形成一个前后对拉的“翘翘板”式节律性轻抖动。这不是“掰”，而是利用牵张和节律信号让关节囊自己退出来。真正松开的那一瞬间，往往不用病人说，他会呼一口气，腰自然就活了。 所以，【闪腰】不是肌肉的问题，也不是神经的问题，更不是简单的“拉伤”。它是一个结构性的小关节囊卡顿和深层防御反应的问题。

一个老医生的自我修炼随笔（九十） ——真正的医生，不是让病人做梦 今天，我治疗了一位高级别脑胶质瘤的患者。一位30岁，欧裔小伙子。他手术、化疗、放疗都已经做过，现在病情进入了相对平稳期。但左上下肢活动不便，特别是手活动僵硬。我们做医生的人都明白，这个病并不是“治好治不好”的问题，而是存活时间的长短问题。但很多时候，人们不愿意把这句话说出来。有人会说“再试试别的方法”，有人会暗示“说不定有转机”，甚至有人会直接承诺“可以治好”。可我知道，那不是医学，那是造梦。 我对家属说得很清楚，我不能治好这个病，但我可以让他活得更舒服一些，减轻肌肉紧张，缓解不适，【让身体和心不至于一直停留在黑暗里】。这句话听起来不难，但真正说出口，需要承担。它不是冷漠，而是尊重。 家属其实并不一定需要奇迹。他们真正害怕的，是那句：“已经没有什么可以做了”。【那种无力感，会让一个家庭的心一下子被掏空】。于是当我告诉他们：“我们还可以为他做一点事。”他们的表情松了一点，不是轻松，而是心有了落脚的地方。 病人自己也知道病情，他清楚未来。【我能给他的，不是治愈，而是被看见、被照顾、被理解、被当作仍然活着的人对待】。只要还有人在为他做些什么，他就不会掉进完全的绝望里。这不是技术，而是医者存在的意义。 这时，我意识到，我所做的，其实是一种“心理—存在—家庭支持”治疗。我在帮助患者保持一个人的完整，也在帮助家属继续表达他们的爱，而不是只剩无力和恐惧。我在帮助一个家庭不至于被疾病击碎。这些内容不会写进指南，也不存在于医学教科书里，但这才是真正的医学。 我常常记住一句话，真正的医生，不是让病人做梦，而是在病人最清醒、最痛苦的时候，仍然让他有继续活下去的理由。 今天，我真正做了三件事，家属从“无能为力”走到“我们还能陪他做点什么”；患者从“绝望”走回“我仍然在活着”；而我自己，在医学与人性之间，守住了分寸，没有夸大，也没有后退。 原来，医者之道，在术之上，更在人心。

一个老医生的自我修炼随笔（八十九） ——我们容易被医学温柔的”驯化“ 我今天想聊一个挺现实的话题，为什么现在很多病人，甚至医生自己，也都活在一种“医学幻觉”里。就是很多不合理的事，我们都觉得合理；很多治不好的病，我们也能接受，甚至觉得理所当然。 其实，这是一种被“驯化”的结果。我们被现代医学的仪器、流程、头衔、宣传，一点一点带偏了。它看起来很科学、很先进，但很多时候，它只是“看起来”合理。 很多人看病，最常听到的一句话就是：“检查都正常啊。”但问题是——你手还在麻，头还在疼，腰还在酸，这就是问题啊！做了核磁、B超、肌电图，全都没问题，可是人明明难受。于是医生说“没事”，病人也能接受。 其实我们被仪器驯化了。只要机器说“没问题”，我们就觉得自己没问题。但人不是机器，仪器看到的只是结构，而真正让你难受的，往往是功能出了问题。比如神经被压了、筋膜太紧了、肌肉太僵了。这些机器根本查不出来。 还有很多时候，医生说：“这个病现在医学还没办法。”病人听了反而松一口气，觉得“那我也没办法啊”。其实这句话很多时候，不是“医学没办法”，而是“这个医生不知道有办法”。 像有些手麻、腿麻的病人，查不出问题，其实可能是斜角肌卡压、旋前圆肌卡压、筋膜黏连。如果医生懂这方面的知识，用肌肉松解、筋膜治疗，都能改善。但他不懂、不学、不查，就说“没办法”。而病人也被驯化成了相信“没办法”——这其实是最可怕的一种幻觉。 现在很多人相信“越大的医院越好”“越有名的医生越行”。觉得只要找到了教授、院士、专家，就一定能治好。可是，专家也是人啊。他在家是丈夫、是爸爸、是儿子；坐在地铁上、排队买咖啡时，也就是个普通人。他没有九头六臂，也没有万能的答案。 只是因为我们不了解他，被他的头衔、职称、照片、报道迷惑，就以为他能解决一切问题。但实际上，他也有盲区，也有他学不到的地方。真正能帮你的，不一定是最有头衔的，而是那个愿意认真听你说、愿意多花时间想一想、查一查、摸一摸你哪里疼的医生。 我们都被温柔地“驯化”了。我们这一代人，其实都被现代医学“驯化”得很温顺，医生说查就查，医生说没事就没事，医生说没办法就算了。我们被教育要相信科学、相信医院、相信专家，但从没被教过，要相信自己。

这是一位 40 岁男性患者，肩膀疼了一个多月。他一直以为是肩膀拉伤、肌肉或肌腱的问题，但经过详细检查，肩膀本身并没有任何压痛点，只是在活动到某个角度时疼得厉害。 我怀疑问题不在肩，而在“上游”——颈部。按压颈部的 天窗穴（斜角肌区域） 时，他的肩外侧立刻出现放射痛，正好就是他平时疼的地方。继续按压约一分钟后，疼痛明显减轻，肩膀的活动度立刻变大。 随后我在天窗穴进行针灸和拔罐治疗，结束后他的肩部“被卡住”的感觉完全放松，疼痛减轻了大约 30% 到 40%。 这个病例说明，很多肩痛并不是真正的“肩膀病”。真正的根源，常常在颈部的斜角肌压迫神经。找到源头，松解关键肌肉，疼痛自然解除。

一个老医生的自我修炼随笔（八十八）——医者当识轻重缓急之道 在行医几十年的过程中，我越来越体会到一点，真正的医者，首先要懂“分寸”。这个“分寸”，不仅仅是针刺的深浅、用力的轻重，更是判断的分寸、取舍的分寸、针具的分寸。 现在的针灸医生，往往走向两个极端。一个是学习了针刀医学后，便觉得它无所不能；另一个就是，巧用毫针是最高境界。两者看似不同，本质上都是“失了分寸”。 很多善用针刀者，看到哪里痛，就想“切、剥、松”；就是对于高血压、糖尿病、焦虑症、失眠、更年期综合征等，也都用针刀去治，似乎刀一出，百病可解。但刀有刀的边界，它是用来改结构、松粘连、破瘢痕的，不是用来调节神经、内分泌或心理功能的。用力太重，反而扰动气血，破坏平衡。很多病，不是“堵”，而是“虚”；不是“结”，而是“乱”。对这种“乱”、“虚”，要的是调“气血”，而不是用刃针，而要用“毫针”。 我曾见诊治过一位梅杰氏病患者，这种病属于大脑功能性紊乱，表现为口部和眼部反复痉挛。它的根在脑部，是神经功能调控的问题。但我的同行看到病人脸上痉挛，就在局部用针刀反复操作。病人痛得呲牙咧嘴，一共做了十多次，不仅没见好，反而更加敏感、紧张。这类病属于功能性紊乱，用刀去“破”，不仅徒增痛苦，也无助于调节。这样的治疗，就是没有掌握好“刀的适应证”。 也有些针灸医生，坚守毫针的“轻”“细”“少”之道。可是他们不知道，当病变已经从功能性进入结构性病变阶段，筋膜粘连、关节挛缩、神经卡压、腱鞘纤维化，再用细的毫针，不过是隔靴搔痒。真正的“巧劲”，不是一味地轻，而是轻重有度。该重时重，该破时破。所谓“轻灵不离沉稳，柔中自含刚劲”，说的就是这个针分寸。 我见过很多这样的病例。病人在外面针灸治疗几十次，效果始终不明显。一问病史，往往已经拖了好几年。这种病早已不是功能性的，而是结构性改变。筋膜僵硬、神经受压、组织纤维化，已经进入不可逆阶段。再用细毫针去“调气血”，就很难触及病根。而我采用刃针去松解结构，两三次治疗后，病人往往立刻感到效果。 医者当识轻重缓急之道。很多医生的问题，不在技术不够，而在判断错误。该重时不敢重，该破时不敢破；该轻时又用力过猛。真正的临床功力，是知道“什么时候用什么针具”。

一个老医生的自我修炼随笔（八十七）——为什么同样是针灸，早期有效，慢性却没效果？ 近年ACC规定：针灸治疗需在12周内完成，超过期限不再资助。这项政策的依据，来自于澳洲同行的一项研究——结论认为“针灸对急性损伤有效，对慢性损伤效果不明显”。这个研究并非错误，设计上也相当严谨。但问题在于，研究所使用的针法过于单一。整个研究从头到尾，都只用传统的毫针进行治疗，而没有根据病变阶段与组织状态去选择相应的针具与手法。 传统毫针的长处，在于调节气血、恢复功能。它适合于肌肉、筋膜、韧带尚未出现结构性改变的早期阶段，也就是功能性病变。这时候，人体自我修复能力强，针灸的作用是促进气血运行、消肿止痛、恢复功能，属于可逆性调整。因此，用毫针治疗急性拉伤、扭伤、关节疼痛等，效果自然显著。 但当损伤时间超过半年或一年，肌肉、筋膜、神经、韧带等往往出现纤维化、瘢痕化、结构变形，这已属不可逆性阶段。在这种情况下，单靠毫针已无法改变组织结构。此时，必须使用具有结构松解与再生诱导作用的微创针法，如三棱针放血、刃针、芒针、针刀、微针刀、滑罐、浮针等。这些方法实质上是一种结构性修复，能打破纤维粘连、诱导局部修复反应，属于现代“结构医学针法”的范畴。 其实古人很早就懂这个道理。《灵枢》里说“九针各有所宜”，不同的病，要用不同的针。这种“因病择针”的理念，正是中医治疗体系的灵魂所在。 临床上最常见的例子之一，就是狭窄性腱鞘炎。患者早期表现为手指屈伸疼痛、晨起僵硬、活动后缓解，这个阶段多属于功能性障碍，用毫针疏通局部气血即可改善。但若病程超过半年，一般已经形成腱鞘口的纤维化、腱滑动障碍甚至“弹响指”，这就是典型的结构性病变。此时若仍以传统毫针治疗，只能暂时缓解疼痛，却难以松解病变组织。而改用刃针或微针刀，沿腱鞘口轻度剥离、松解纤维粘连，再辅以热敷与功能训练，往往一次即可显效。这正说明——病同名，期不同，针亦不同。 中医讲究“辨证论治”、“变化从权”，强调因时、因地、因人、因病机而变。但在现代研究中，为了控制变量、便于统计分析，往往只选用一种针法、一种针具——这就违背了中医的辨证精神。急性与慢性，本质不同；功能性与结构性，治法也必须不同。如果用同一种毫针去治疗两类病，结果必然是急性有效、慢性无效。这并不代表针灸无效，而是研究设计本身忽略了针法选择的层次性。 临床医者应根据病变的阶段、组织状态与患者体质，灵活选择针法与针具。同一疾病，从早期到晚期、从功能性到结构性，治法必须随之演变。而研究者在设计实验时，也应尊重中医辨证论治的核心，对急性与慢性损伤分开设计研究，采用不同针具、不同层次的治疗方案。只有这样，才能真正反映针灸的临床价值与理论深度。 针灸不是无效，而是你用错了针。急性病用毫针，慢性病用微创针。这，才是中医真正的“辨证论治”。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

皮穿支针法讲座学习体会 ——经络的现代解剖学验证 昨天参加了关于皮穿支针法的讲座，内容非常精彩。讲者利用现代影像设备（类似血流探测仪）演示了皮穿支的存在与分布。 所谓皮穿支（perforator），是指从深层动脉或静脉分出的细小血管分支，伴随神经、淋巴、筋膜小通道穿过筋膜裂孔，最终到达皮下，支配局部皮肤。 讲者指出： 这些皮穿支点与中医传统的腧穴位置高度重合，验证了古代“穴位”确实具有解剖学基础。 他还通过实例展示了皮穿支针法的临床应用： 飞扬穴（BL58）：治疗鼻炎、过敏性鼻塞，效果显著； 阳溪穴（LI5）：用于戒烟调理，也取得一定效果。 理论启发 皮穿支针法把“气”的概念落地到解剖结构上。针刺得气时的“吸针感”“空中之机”，很可能正是针尖穿过筋膜裂孔、触及穿支点的生理反应。 传统所说的“补泻”“气至病所”，在现代视角下可理解为： 补法：促进局部血流增强与组织代谢； 泻法：疏通排出、解除张力与炎症。 这让我们看到，古代的经络经验，其实与现代生理机制并不矛盾，而是不同语言对同一现象的描述。 临床思考 皮穿支理论让穴位定位更精准，不仅凭体表经验，还能结合触诊与结构验证； 穿支点是深层循环与皮肤感应的交汇处，针刺到位后往往能获得更深、更稳定的疗效； “得气”的判断可以结合解剖触感、患者反应以及血流变化，更加客观。 个人体会 这次课程让我深刻体会到： 古人以气论穴，今人以结构证穴。皮穿支针法为经络提供了新的科学解释，让我们看到经络并非抽象能量线，而是由血管、神经与筋膜链共同构成的动态网络。 未来针灸的精准化、标准化，也许就从这一点开始。对我而言，这是一次重新理解“得气”与“通络”的重要启发。 皮穿支的发现，让“穴位”从经验概念变成了解剖实体，它证明了古人发现的经络系统并非虚构，而是有明确的结构基础。这种“结构性验证”的意义，确实远大于它当下的临床应用价值。

一个老医生的自我修炼随笔（八十六） ——膝无力，估计你怎么也想不到是下腹部的一个吊筋引起的 今天接诊一例膝关节无力患者，六十多岁，男性。他自己以为是膝关节坏了；理疗师、家庭医生、专科也都把问题归在膝上：锻炼、理疗、电疗、针灸等。做了X光“骨头没大问题”，专科还准备安排他做MRI。几个月过去，仍从双膝跪着起不来，需要扶着地，从下蹲位也站不起来。他是我的老病人，兜兜转转，最后又回来找我治疗了。 这位病人最大的特征，是“无力为主”，而不是“疼痛为主”。典型的关节病变多为痛大于无力，而他恰恰相反，起不来、发不上力，更像神经性无力而非关节性疼痛。于是我的思路是，从无力想到股四头肌发不上力，追上游的股神经，再追它最容易受限的腹股沟通道，而通道张力增高的常见“推手”，正是髂腰肌高张或短缩。由此形成假设链，髂腰肌高张→腹股沟区狭窄→股神经受压→股四头肌抑制→蹲位起不来。 检查时发现，仰卧屈膝力量差，伸膝平抬力量弱，提示股神经支配环节受抑制；髂腰肌压痛8/10，髂前上棘前压痛点9/10，股直肌上段筋膜牵扯明显。检查时还发现，他必须扶着床才能从蹲位起立。这些体征基本坐实了“髂腰肌—腹股沟—股神经—股四头肌”这一条抑制链。 治疗时，我以腹部精准松解髂腰肌为主，联合股直肌上段筋膜滑移。治疗后复测：髂腰肌压痛从8分降到4分，患者不扶床即可从蹲位站起。这不是“突然有劲”，而是股神经通路的抑制被解除，动力链重新接通。 这样的病例，正体现出功能性与结构性治疗的分界。早期（尚未进入明显挛缩与结构性卡压）时，单纯经络取穴、脏腑辨证的功能性调节，有时也能见效，因为它间接松了髂腰肌，暂时缓解了神经刺激。但这位病人从去年12月拖到现在，接近一年，已经进入结构性锁链期。不针对性松解髂腰肌，就解决不了问题。这就是功能性治疗的天花板与结构性治疗的切入点。 可能有人问我，书上没写“蹲不起就查髂腰肌”，你怎么想到的？其实答案很简单，靠长期的病例积累与知识构架。书本给的是“点”，临床要的是“链”。面对“无力大于疼痛”的线索，我先定位到神经，再顺着股神经—腹股沟—髂腰肌这条链去验证。病人说“膝有问题”，我不被症状牵着走，而是用链条去反证症状。病例见多了，思考的点就多了；思路多了，方法就多了；方法多了，疑难病例就会有出口。 这位病人一路在“膝关节路径”上消耗了几个月，真正改变他的，是把诊断起点从膝，挪到神经与上游。临床上，没有明确诊断，就谈不上治疗，那种模糊、馄饨的治疗方式，对功能性病例有效，而对结构性病变就无能为力了。 这个患者的检查和治疗过程 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

一个老医生的自我修炼随笔（八十五） ——从治疗尿频尿急，谈谈针灸医生的临证思维 作为一个针灸医生啊，当我们遇到尿急、尿频、尿痛这些泌尿系统的症状时，第一步不是急着针灸，而是先搞清楚原因。尿急尿频只是一个表现，背后可能是感染、结石、肿瘤压迫，或其他系统疾病。真正高水平的针灸医生，第一步要做的，是排除这些器质性病变。 如果尿检发现大量白细胞，那就是感染，应先去家庭医生那里用抗生素；若是膀胱间质炎、肿瘤、结石、前列腺肥大，都要先通过B超或CT明确。妇科疾病如盆腔炎、子宫肌瘤也常可反射性引起尿频。此外，脊髓压迫、糖尿病性神经病等周围神经病变也必须排除。只有当这些器质性、神经性原因都被排除后，针灸医生才真正登场。 接下来就是要判断是不是膀胱过动症了，是原发性的膀胱过动症，还是继发性的。原发性的膀胱过动症这一类病人，没有腰痛、没有下腹压痛、也没有肌肉牵扯的体征。问题多在大脑中枢或神经调控功能紊乱。治疗的重点，不在“膀胱”本身，而在调节中枢神经与体质平衡：注意休息，不要过度劳累；调整情绪，改善睡眠；规律运动，提升身体素质；必要时针灸介入，作为辅助调节植物神经与大脑兴奋性。但要明白，这一类的治疗不可能立竿见影，是一个慢慢调整整体功能的过程。 而继发性膀胱过动症，这一类病人就不一样了。他们常常伴有腰痛、腰胀，下腹或腹股沟的酸胀，髂腰肌或盆底肌压痛明显，按压某点时尿意甚至会被诱发。这些就是典型的肌原性继发性膀胱过动症，它的根源在肌肉紧张、筋膜挛缩、神经受牵。而这，正是我们针灸医生最有优势的领域。 我常用的治疗思路，叫做“三环解锁法”。它的核心原则是，先解上游，再松中桥，后调外环，目标是恢复下焦气机与神经肌肉的协调。 上环是髂腰肌，为起点，主穴髀关、冲门、阴廉，手法以直刺或斜刺1–1.5寸为宜，得气向下腹或会阴放散，可配合下腹按压与轻牵伸髂腰肌，以解前筋牵拉、疏膀胱前壁、解除膀胱反射。中桥是闭孔内肌，取环跳、秩边，并辅以大转子内上压痛点，针尖向坐骨棘方向斜刺1–1.2寸，结合深压放松，可松外侧盆壁筋膜，解除提肛反射性锁定。外环是臀中、臀小及梨状肌，为骨盆外环的支撑，取居髎、臀中穴、环跳外上缘，针刺结合按压，俯卧或侧卧位操作，能有效打开骨盆外环稳定链，减轻闭孔代偿压力。 这“三环”是下焦功能协调的关键。当髂腰肌、闭孔内肌、臀中肌三者的张力重新平衡时，膀胱的神经反射自然归于安静。 做针灸，不只是下针，更重要的是会分辨。要看清病在哪一层，是膀胱自身的病变，是神经调控紊乱，还是肌肉筋膜牵扯。当你能在这些之间清晰划界，并且知道什么能治、什么该转诊、什么该协同，那你就不只是一个会针灸的医生，而是一个有全局观、有分寸、有医道思维的医生。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

一个老医生的自我修炼随笔（八十四） ——尿频尿急，不一定是膀胱病 这两天我连续看了两位尿频、尿急的患者。一位七十多岁的老夫人，一位二十多岁的女大学生。两人都查过尿，没有感染，却都被当作“尿路感染”治疗。抗生素吃了不少，效果却不理想。 老夫人伴有腹股沟区肿痛；年轻女孩则出现腰痛，以为自己“炎症上行到肾了”。我查她们的髂腰肌，压痛都在七、八分。针刺松解后，疼痛降到三、四分，下腹坠胀和尿意都明显减轻。这让我再次意识到，很多被认为是泌尿系感染的症状，其实可能是髂腰肌的紧张牵拉所致。 髂腰肌的位置很深，既邻近腹腔脏器，又紧贴盆腔结构。当它紧张或痉挛时，会牵扯到相邻的神经和筋膜，从而出现许多容易被误判的症状。腹部方面可表现为下腹坠胀、腹部紧绷或消化不良；泌尿道方面则会出现尿频、尿急、尿不尽感，甚至尿道刺激感；腹股沟方面可有牵扯痛或肿胀感，有时甚至放射到大腿根部。 这些症状极易被误以为是膀胱炎、尿道炎或妇科炎症，但其实很多属于功能性的膀胱刺激症。判断的方法其实很简单，按压髂腰肌，如果压痛明显（疼痛指数3分以上），并且治疗后压痛下降、症状同步缓解，那就要想到髂腰肌的可能性。 不过写到这里，我也提醒自己，不能什么都往腰大肌上扯。为什么这么说？因为就在两个月前，我治疗过两例痛经患者，也遇到了类似的情况。 一位是子宫肌腺症，西医诊断明确。她每次来例假都疼得厉害。我治疗后，当月来例假时居然不疼了。那说明肌腺症不是引起她痛经的主要原因。治疗中，我松解了髂腰肌，疼痛指数从七、八降到三、四，她的痛经也随之消失。 另一位是子宫内膜异位症，从十五岁起每次来例假都痛。她一直服用避孕药来抑制月经。这次想尝试针灸。我还是按髂腰肌下针，治疗后她的腹痛明显减轻。 这两例都让我再次看到，髂腰肌对盆腔症状的影响远比我们想象的深。但也正因为如此，我开始警惕自己。当我在痛经、尿频、腹痛中都能找到髂腰肌的线索时，我必须提醒自己，别太过了。 于是我告诉自己，既要相信身体的反应，也要防备自己的执念。这一句“别太过了”，是我写给自己听的。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接

一个老医生的自我修炼随笔（八十三） ——功能性与结构性的那条界线 昨天有个学生来跟诊。看我给一个板机指的病人做刃针，他忽然问我：“老师，您常说功能性的问题、结构性的问题，到底有什么区别？” 这个问题问得真好。其实我自己，也花了很多年，才慢慢体会到其中的差别。 板机指在早期的时候，其实只是轻微的炎症或水肿。早上起来手指有点僵，弯曲或伸直时会“咔”一声，但活动几下又好了。这时候的病，多半还只是功能性的——也就是说，组织本身的结构还没变，只是循环不畅、腱鞘滑动受阻。就像门轴上少了点油，磨一磨还能转得动。针灸、拔罐、热敷、活动训练，这些调节气血的办法都能奏效。那时候的病，是“活”的，是可以逆转的。 但时间一长，情况就变了。腱鞘在反复摩擦、反复炎症的过程中，慢慢增厚、变硬，腱和鞘之间开始粘连，通道变窄。弯指时“卡一下”，甚至伸不直。那时候，再也不是功能性的问题，而是结构性的问题——形已经变了。就像水管里结了垢，再冲水也没用。针灸能调气，却改不了形。 刃针的意义，就在这里。它不是单纯去“调”，而是去“解”。解那一点“卡”，解那一处“硬”。它把粘连的腱鞘划开，让结构恢复本来的滑动。那一刻，患者能立刻感受到——那种被松开的轻松。那就是结构被重新释放。 我常说，刃针是针灸史上的一个转折点。它让针术从“调功能”走向了“改结构”，从“气的层面”深入到“形的层面”。气可以调，形必须解。调不动的气，往往是因为形被卡住了。 很多病都是这样，起初是功能的紊乱，久了就成了结构的固化。早期治，是“调”；晚期治，就要“解”。一个医生能否看清这条界线，决定了他医术的深浅。 一位针灸师，从只能治疗功能性疾病，到能治疗结构性疾病，这是成熟的重要标志。而能治疗结构性疾病的工具越多，他的段位也就越高。因为那代表着他不仅懂“气”的运行，也懂“形”的束缚；他不只是调节身体的功能，更能修复身体的结构。 到这一步，针灸不再只是“扎针”的手艺，而是一种结构与功能、气与形相互映照的医者境界。 一个老医生的自我修炼随笔系列 我的油管频道链接