【跟着黄博士学看病 12】反复腰痛五六年，不是椎间盘突出，而是他用错了身体 今天门诊来了一个很常见，但也挺值得说一说的病人。 这个病人左侧腰痛已经有五六年了。第一次发作是在疫情前，他在花园里搬一个比较重的东西，突然腰一扭，整个人直接坐到地上起不来，疼得直叫，被家人送到急诊。急诊那边没有做检查，看了一下，当作拉伤处理，给了止痛药，让他回家休息。那一次，他在床上躺了一个多月，才慢慢缓过来。 过了几个月，在家里又搬了一个重箱子，又扭了一次，而且比第一次更重。这一次不只是腰痛，还带着左侧臀部和大腿疼。后来做了核磁共振，报告提示腰4/5椎间盘突出。专家看了以后说不需要手术，让他继续保守治疗。他也做了针灸、理疗，慢慢又恢复了。 从那以后，这个“椎间盘突出”的标签，就一直跟着他。 这几年情况很固定，每年发作两三次，几乎都是左侧，基本都是搬东西诱发。一旦发作，就躺床休息两三周，慢慢就好了，然后又恢复正常生活。 这一次，一个多月前在花园干活，拉树枝的时候又扭了一下。发作的方式和以前一模一样，整个腰动不了，弯腰疼，从床上起来、从椅子站起来都很困难。他已经在床上躺了两周，现在比刚开始好了不少，走路还可以，但一活动还是疼，尤其是左侧腰臀部，还有大腿外侧的牵扯感。 他的一个朋友是我的老病人，一直劝他来看看，但他自己一直不愿意来。他的想法也很简单——椎间盘突出是治不好的。这次是被朋友“硬带”过来的。 我给他检查的时候，第一步还是按常规走，去找椎间盘突出的证据。因为如果真是椎间盘突出引起的坐骨神经问题，一般体征是比较清楚的。 我先做了直腿抬高试验。结果有点意思，左侧可以很轻松抬到90度，一点不疼，反而是右侧抬到一定程度的时候，左侧腰开始疼。到这里，其实就有点不对劲了。 再看他的疼痛分布，他说主要是左侧腰臀部，可以放射到大腿外侧。这个位置，并不是典型坐骨神经的走行。接着做神经系统检查，下肢的感觉、反射和力量，都没有异常。 也就是说，影像上有椎间盘突出，但从临床表现看，并不像典型的椎间盘问题。 接下来我就把注意力放到肌肉上。竖脊肌有一点压痛，但不重；梨状肌也没有什么特别的。反而是在腹部去触诊髂腰肌的时候，情况一下就出来了。左侧髂腰肌明显紧张、粗大，按下去疼得很明显，大概能到七八分，尤其是在髂前上棘内侧这一带，反应更重。右侧也有一点，但明显轻得多。 查到这里，心里基本就有数了。这个病人看起来每次都是“腰闪了”，像是“椎间盘又犯了”，但真正反复出问题的，很可能一直都是这一块髂腰肌。 治疗也没有什么复杂的。我没有去和他讨论“你是不是椎间盘突出”，这种话说了也没什么意义。我只是说，我帮你处理一下看看。 我从腹部给他把髂腰肌松了一下，同时在腰椎三横突附近做了松解。做完以后，让他站起来再试着弯腰，他自己愣了一下，说不太疼了。从椅子上站起来，也明显轻松了很多。 他说了一句挺有意思的话，说：“你把我的椎间盘治好了。” 我也没有去纠正他。 这个病例，对我来说，并不是“又治好了一个腰痛”，而是让我再一次确认了几件事情。 第一，影像报告可以很清楚，但不一定是原因。椎间盘突出可以存在，但疼痛未必就是它引起的。 第二，一旦病人被一个诊断“框住”，再加上专家的意见，这个认知是很难改变的。你再怎么解释，很多时候也没有太大意义。 第三，临床上，动手去查体，有时候比看报告更重要。很多信息，其实就在身体上。 第四，这次把他的髂腰肌放松了，症状是缓解了，但怎么不让他再犯，这才是后面更重要的事情。 所以这个问题，就不只是“这次怎么治”，而是为什么他会一再发作。 很多这种反复腰痛的病人，并不是某一块结构真的“坏掉了”，而是他长期使用身体的方式出了问题。这个病人每一次都是搬重物发作，但其实不是偶然，而是每一次都在用同一种方式用力。 他弯腰的时候，是用腰去弯，而不是用髋去折；发力的时候，是前面在顶，髂腰肌在干活，而臀部没有真正参与进来。时间一长，就变成一个很固定的模式：该用的地方不用，不该用的地方一直在用。 所以髂腰肌才会一直紧，一直出问题。...

【跟着黄博士学看病 11】膝盖下面疼，不一定是拉伤，你可能不知道的原因 今天门诊来了一位小患者，是一个 11岁的小男孩。他来就诊的原因是 右侧膝关节下面疼痛。 家长介绍说，大约 四个星期前，孩子在跑步的时候突然转身，当时就感觉膝盖有些疼。回家以后家长觉得可能是运动拉伤，让他休息几天就好了。 但几天以后疼痛并没有明显好转，平时一般走路还可以，但只要跑、跳、上下楼或者下蹲，膝盖下面就会明显疼，最主要的是膝盖下面明显肿了。于是家长带他去医院检查，拍了X光片。医生说可能有一点拉伤，同时片子报告胫骨粗隆有骨质增生，没有做任何处理，只是告诉不要跑步。几周过去了，仍没有好转，并且有点加重了，因此在朋友引荐下，家长带他尝试一下针灸治疗。 在给他检查的时候，我发现右侧胫骨粗隆明显比左侧稍大，而且局部压痛非常明显。在髌腱下方的区域还能看到的局部肿胀。 一开始听病史，很容易把这个问题理解为一次运动造成的 膝关节拉伤。但仔细分析以后，我觉得这种理解并不完全合理。 首先，这个孩子是在跑步时转身出现疼痛。这样的动作虽然可能诱发不适，但并不是一个非常剧烈的损伤机制。如果把整个问题完全归结为这一次动作造成的拉伤，其实有一点牵强。 第二，X光片已经显示胫骨粗隆存在骨性增生。这种改变通常不是急性损伤的表现，而更像是一种长期牵拉形成的慢性改变。换句话说，在这次疼痛发作之前，这个问题很可能已经在逐渐形成。 第三，从病程发展来看也不太像普通拉伤。一般的软组织拉伤，如果损伤不严重，在休息以后往往会逐渐好转。但这个孩子在休息几天后疼痛并没有明显缓解，而且逐渐出现局部肿胀和明显压痛。 综合这些情况，我更倾向于考虑一种在青少年中比较常见的疾病——胫骨粗隆骨骺炎（Osgood-Schlatter disease）。 这种疾病多见于10到14岁 的青少年，尤其是运动量比较大的孩子。由于生长发育阶段胫骨粗隆的骨骺还没有完全成熟，而股四头肌通过髌腱不断牵拉这个部位，长期反复的牵拉就可能造成局部炎症和疼痛。因此，这个孩子在跑步转身时出现的疼痛，很可能只是一个诱发因素，而不是疾病真正的根本原因。 从临床角度来看，明确这一点其实非常重要。因为这种疾病虽然疼痛明显，但它本质上是一种生长发育相关的自限性疾病。随着年龄增长，胫骨粗隆的生长板逐渐成熟和闭合，这种牵拉性炎症通常会慢慢缓解，很多孩子最后都会完全恢复。 所以，在治疗的同时，我也和家长做了比较详细的解释。这个问题并不是严重的结构损伤，更不是关节本身坏掉了。适当减少剧烈运动，控制跑跳和反复蹲起的动作，同时配合治疗，大多数孩子都会逐渐改善。 很多时候，正确的诊断不仅是为了选择治疗方法，更重要的是能让家长和孩子心里有一个定数。 油管链接 https://youtu.be/ktWwbWxjdXk

【跟着黄博士学看病 10】有一种“头晕”，其实不是真正的眩晕 上个星期，我接诊了一位很有意思的病人。 患者是一位六十八岁的华裔女性，从大溪地专程过来，是我一位老病人介绍来的。她的祖辈很早就移民到大溪地，已经是第三代甚至更后面的几代人了，所以她已经完全不会说中文，但一直对中医很有信心。 她来找我，是因为一个困扰她很多年的问题——“头晕”。她说这种“头晕”已经持续很多年，看过不少专科医生，也做过很多检查，但始终没有找到明确原因。她对症状的描述很清楚：躺着不晕，坐着不晕，在床上翻身也不晕。坐着时低头、抬头、摇头、转头，都不会晕。但只要一站起来走路，就会觉得晕。有时候在视觉环境比较复杂的地方，比如人多的地方、车流或者周围环境在移动时，这种感觉会更明显。 听到这里，我脑子里的第一反应是 持续性姿势-知觉性头晕（PPPD）。这种疾病的特点是，在站立、行走或者视觉环境复杂时出现持续的不稳感，而在坐位或卧位时症状较轻。 但在进一步检查以后，我的想法开始发生变化。首先我让她双脚并拢站立。无论睁眼还是闭眼，她都能够保持稳定，这说明深感觉系统基本正常。接着我让她单腿站立。她几乎站不住，无论睁眼还是闭眼都无法维持稳定。随后我让她进行 直线行走测试（脚尖对脚跟行走），她明显难以保持平衡，身体不断偏离直线。 这些体征让我重新思考这个病例。因为 PPPD通常是一种功能性前庭障碍，患者主观感觉很明显，但客观检查往往没有明确体征。而这位患者却存在比较清楚的平衡能力下降。 于是我回到一个最基本的问题：患者所说的“头晕”，到底是不是医学上真正的 眩晕？ 临床上其实有几个概念需要分清：眩晕，通常是天旋地转的感觉，患者会觉得周围环境在旋转，往往伴有恶心、呕吐，多与前庭系统有关。头晕，是一种比较模糊的晕感或不适感。头昏，更多是一种头脑发沉、发空的感觉。而平衡障碍，则是身体在站立或行走时不稳定，有一种要倒或摇晃的感觉。 重新分析这位患者的描述，她真正的问题并不是旋转性的眩晕，而是在站立和行走时身体不稳定，有一种“踩棉花”的感觉。也就是说，她口中的“头晕”，其实更接近 平衡障碍。 人体的平衡依赖多个系统共同完成，包括前庭系统、本体感觉、小脑以及大脑对这些信息的整合。随着年龄增长，这些系统都会逐渐出现一定程度的退化，尤其是大脑对平衡信息的整合能力。 因此我的判断这不是PPPD，也不是典型眩晕，而更像是 大脑平衡整合功能下降所导致的平衡障碍。 治疗上我主要采用 头针调节中枢功能，同时建议患者在家进行简单的 平衡训练，比如单腿站立练习。 后来在第三次复诊时，患者一进门就很高兴地告诉我，她的“头晕”已经改善了 80%到90%，只剩下轻微的不稳定感。再次检查时，她已经可以完成 脚尖对脚跟的直线行走，而原来几乎站不住的 单腿站立，现在也能够维持一小段时间。 这个变化其实很有意义。如果平衡问题来自明确的神经系统结构性损伤，例如小脑病变或严重前庭损伤，在这么短的时间内通常很难出现这样的改善。而她在短时间内明显好转，再加上平衡训练的作用，说明她的问题更可能是一种 功能性的平衡能力下降。...